本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第1期

胃癌是我国最高发的恶性肿瘤之一。随着我国逐渐步入老龄化社会，也随着我国医疗卫生条件不断改善、人均寿命不断延长，高龄胃癌患者势必会不断增多。随着新的治疗理念和技术的不断引入，腹腔镜胃癌手术近年来在我国发展迅速，腹腔镜以其创伤小、出血少、恢复快等优势受到越来越多外科医生的认可。但有研究表明，患者年龄超过70岁是增加术后并发症和病死率以及延长术后住院时间的独立预测因素[1]。高龄患者由于全身重要脏器储备功能减退，且常伴随多种内科合并症，对此，腹腔镜更是具有不可估量的应用前景。目前，腹腔镜胃癌手术应用于高龄患者的安全性和根治性已得到国外部分文献支持[2,3]。本文回顾性总结医院胃肠肿瘤微创外科的胃癌病例，分析腹腔镜胃癌根治术在我中心高龄胃癌患者的治疗效果，为临床工作的开展提供参考。

资料与方法

一、资料收集

医院电子病历系统检索年5月至年12月在胃肠肿瘤微创外科接受腹腔镜辅助胃癌根治术患者的信息，收集并整理完整的临床资料进行分析。病例入选标准：（1）病理检查确诊为胃腺癌，除外胃的胃肠间质瘤、神经内分泌癌、鳞癌和胃淋巴瘤等其他恶性肿瘤，既往曾有恶性肿瘤史患者排除在外；（2）手术方式为腹腔镜辅助胃癌根治术，包括远端胃大部切除、近端胃大部切除和全胃切除，术中中转开腹患者亦包含在内，需要联合开胸手术的胃食管结合部癌患者排除在外；（3）术前具有完整的实验室、胃镜及影像学等检查资料。按照上述标准共有例胃癌患者纳入研究。

二、研究方法

1．分组：

本研究将年龄大于或等于70岁（含70岁）的患者定义为高龄组，将年龄在70岁以下的患者定义为非高龄组。

2．研究内容：

使用AJCC/UICC第7版胃癌TNM分期系统对本组患者的肿瘤进行分期评估和组织学分级。通过对两组患者的临床病理特征及手术治疗情况进行比较，探讨两组间的差异，以明确高龄是否对腹腔镜辅助胃癌手术产生影响。

3．术后并发症的判断：

术后并发症严重程度按照Clavien-Dindo分级标准[4]进行划分：Ⅰ级，不需要药物、手术、内镜或介入等治疗；Ⅱ级，需要药物、输血以及全肠外营养治疗；Ⅲ级，需要手术、内镜或介入等治疗；Ⅳ级，危及患者生命，需要重症监护；Ⅴ级，导致患者死亡。其中Ⅰ～Ⅱ级定义为轻微并发症，Ⅲ～Ⅴ级定义为严重并发症。

三、统计学方法

应用SPSS18.0统计软件进行数据处理。计数资料以±s表示，比较采用独立样本t检验，计量资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05认为差异具有统计学意义。

结果

一、一般资料

全组例患者中，男性例（70.1%），女性64例（29.9%），年龄（59.5±12.7）岁，平均体质量指数为（23.3±3.6）kg/m2。远端胃大部切除例（46.7%），近端胃大部切除35例（16.4%），全胃切除79例（36.9%）。R0切除例（97.7%），R1切除5例（2.3%），其中3例腹腔结节经病理证实为癌结节，1例食管切缘癌残留，1例卵巢肿物经病理证实为库肯勃瘤。高龄组患者53例（24.8%），年龄（75.5±4.2）岁，非高龄组患者例（75.2%），年龄（54.2±9.8）岁。

二、两组患者临床病理特征的比较

高龄组ASA评分为Ⅲ级的患者明显多于非高龄组，且高龄组常伴随更多的内科合并症，其中合并高血压和糖尿病的患者高龄组明显增多（P0.05）。非高龄组接受术前化疗的患者11例，而高龄组无术前化疗患者。此外，虽然两组患者的肿瘤大体类型不尽相同（P0.05），但肿瘤部位、肿瘤长径、病理类型、脉管癌栓、T分期、N分期、M分期及TNM分期两组间相比，差异无统计学意义（均P0.05）。见表1。

三、两组患者手术治疗情况的比较

两组患者手术时间、术中失血量、术中输血率、手术根治程度、手术切除方式、消化道重建方式、中转开腹率和术后排气时间比较，差异均无统计学意义（均P0.05）。高龄组清扫淋巴结数目与非高龄组相比有减少趋势，但差异无统计学意义（P0.05）。虽然高龄组术后住院时间较非高龄组稍长，但差异也无统计学意义（P0.05）。见表2。

四、两组患者术后并发症发生情况的比较

全组患者术后出现并发症者共计48例（22.4%）。手术相关并发症发生率高龄组和非高龄组分别为18.9％和18.0%，差异无统计学意义（P0.05）。但高龄组术后内科系统并发症发生率更高（11.3％比1.9%，P0.05）。见表3。本组患者术后并发症的处理以保守对症治疗为主，仅6例（4.1%）患者进行了再次手术。术后30d内高龄组1例（1.9%）患者死于吻合口出血，非高龄组1例（0.6%）患者死于吻合口瘘诱发的腹腔感染和腹腔出血。

讨论

高龄被公认为手术的危险因素。外科医生在为高龄胃癌患者选择治疗方案时，常趋于谨慎和保守，时常选择更加稳妥但根治性稍差的术式[5]。但已有许多研究业已证实，因得益于现代外科技术的不断进步和围手术期护理水平的不断提高，高龄患者大多可安全耐受较大的手术，年龄已经不是制约手术选择的因素[6,7,8,9]。这一观念的转变，使腹腔镜作为当下腹部外科发展最迅速、应用最成熟的微创技术，在高龄患者中的应用也日益增多。但目前有关腹腔镜手术应用于高龄胃癌患者的文献报道病例数较少，且多为单中心研究，故缺乏说服力[10,11,12]。较大宗的多中心研究来自Cho等[2]的报道，其纳入例有效病例，年龄大于或等于70岁的患者例（20.2%），结果显示，高龄胃癌患者虽然伴有更多的内科疾病，但术后并发症发生率和死亡率并未明显升高，术后住院时间也与非高龄患者基本相当。Kim等[3]年报道了例接受全腹腔镜手术的胃癌病例，其中年龄大于70岁者79例（20.3%），结果显示，高龄患者术后总并发症发生率较非高龄患者升高，但术后严重并发症的风险并未增加。因此证实，腹腔镜手术应用于高龄患者是安全的。

本组患者年龄大于或等于70岁者共53例（24.8%），与非高龄组相比，术前ASA评分和内科合并症发生率均显著高于后者，尤其高血压和糖尿病患者比例更高，提示高龄组患者的术前情况比非高龄组差。但两组患者的手术时间基本相当，手术根治程度、切除方式、重建方式和中转开腹等方面差异亦无统计学意义（P0.05），提示高龄患者的手术过程与非高龄患者基本相似。在淋巴结清扫方面，高龄组略低于非高龄组，但差异并无统计学意义（P0.05），且清扫淋巴结数远远超过NCCN指南推荐的大于或等于15枚的标准，说明腹腔镜胃癌手术在高龄患者中同样可取得较好的根治效果。短期手术疗效相比，高龄组的术后整体并发症发生率和手术相关并发症发生率与非高龄组大致相当，但高龄组的内科并发症发生率显著高于非高龄组（P0.05），主要为心肺功能不全，原因可能与高龄患者术前常伴随较多内科疾病有关，但内科并发症的增多并未增加高龄患者围手术期的死亡风险。以上研究结果与国外文献报道基本一致[10,11,12]。进一步证实，腹腔镜手术应用于中国高龄胃癌人群同样安全有效。

大量研究表明，腹腔镜胃癌手术由于伤口小、出血少、疼痛轻，本身可在一定程度上减轻手术应激，理论上对于高龄患者亦具有保护效应[13,14,15,16]。但腹腔镜手术需要建立人工气腹，气腹压力可使膈肌上抬导致胸腔容积缩小，肺顺应性下降；同时，由于静脉回心血流量减少而对患者血流动力学产生干扰。此外，用于形成气腹的CO2可经腹膜吸收入血，当人体不能充分代偿时，可造成高碳酸血症和酸中毒，这种变化一般对健康人产生的影响非常有限。但当患者高龄且伴明显心肺合并症时，由于CO2不能有效代偿，则易于出现高碳酸血症，若不能及时纠正，则可能对全身状态产生影响[17]。因此，对于高龄胃癌患者，加强腹腔镜术中监测和围手术期管理至关重要。我们在对本组患者的腹腔镜手术中，与麻醉师紧密协作，常规定时监测患者血气分析，根据pH值和二氧化碳分压（PaCO2）的变化及时调节气腹压力和呼吸机潮气量；在不影响手术操作的前提下，尽可能调低气腹压以减轻其对呼吸循环可能造成的影响。规范手术操作流程，提高配合默契程度，尽量缩短手术时间，对于高龄患者亦可起到有效的保护作用。

综上，我们认为，腹腔镜手术可安全应用于高龄胃癌患者，但考虑高龄患者常合并较多内科疾病，这是公认的手术危险因素。因此，在为高龄患者实施腹腔镜手术时，一定要提高警惕，加强围手术期监测和管理，积极防范心脑血管等内科并发症。由于本组病例随访时间尚短，远期疗效仍有待进一步观察。

参考文献（略）

（收稿日期：-05-07）

（本文编辑：汪挺）

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长按







































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