医院胃肠外科副教授夏泽锋主诉患者男，46岁，因“上腹痛半月”入院。病史现病史：患者半月前无明显诱因出现上腹痛，绞痛为主，呈阵发性加重，空腹及进食水、流质均发作，可自行缓解，每日均发作，随后出现恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，伴纳差，无呕血、发热，无反酸、烧心，无黄疸、腹泻、黑便，无里急后重、腹部包块，无停止排便排气，医院就诊查胃镜示未见明确溃疡糜烂（未见报告），CT示考虑“坏疽性胆囊炎并穿孔（未见报告）”，给予对症治疗（具体不详），腹痛未见明显好转。今为进一步治疗，我院门诊拟“腹痛待查”收住入院。既往史：年发现弥漫大B细胞淋巴瘤，化疗8次，缓解。今-06月复发，给予R-COX方案化疗3次。年因皮肤“天疱疮”服用激素后出现血糖高，最高空腹8-9mmol/L，服用二甲双胍0.5g，两次一天，格列吡嗪片0.1g，一次两片，两次一天，血糖控制可，余无特殊。查体查体及专科情况无明显异常。辅查MRCP：1、正常的胆囊形态未见显示，MRCP检查显示：肝内胆管轻度扩张，左右肝管及肝总管上段显示差，考虑狭窄；肝总管右侧可见一含气含液不规则囊腔样结构与胃窦幽门前区相沟通，大小约为3.2cmx1.5cm，邻近可见多发纤维条索影，考虑胆囊-胃瘘可能，建议进一步行胃肠碘水造影检查；2、另可见肝总管及胆总管内多发小片状短T2信号影，考虑结石可能性大，肝总管及胆总管未见明显扩张；3、肝脾未见明显异常信号，脾脏略大可疑；4、胰腺略显萎缩，未见明显异常信号；5、所及胃腔可见两个卵圆形异常信号，其中一个直径约为2.2cm，其内信号分层，考虑胃异物（胆囊结石，胃石）。碘水造影：碘水通过食道顺利，管壁柔软，黏膜规则，扩张度好，贲门开放自然。胃呈钩型，张力中等，胃壁光滑柔顺，黏膜皱襞规则，未见明显增粗、紊乱、中断征象，未见明确碘水外溢征象；胃内可见两枚类圆形充盈缺损影，境界清晰，边缘光滑，较大一枚直径约为3.1cm，翻转体位可见其在胃内移动。十二指肠球部呈三角形，充盈可，降段、水平段及升部未见明显异常。小肠显影较淡，粘膜皱襞规则，未见明显气液平面，蠕动速度尚可，口服碘水后约60分钟后到达回盲部。胃内多发异物，结合病史考虑多为胆囊结石或胃石。胃镜报告：胃底见3cm左右的结石，胃窦部大弯侧见一凹陷病变，中央见结石嵌顿，伴脓液分泌，考虑胆囊结石穿孔并胃穿孔，胃内胆结石。诊断目前诊断为胆囊结石并穿孔，胆囊和胃之间形成内瘘。治疗目前给予禁食，胃肠减压，抑酸，胃肠外营养。随访患者目前白血病弥漫性大B细胞淋巴瘤，已进展到IV期，服用美罗华无效。患者有贫血，血小板缺乏。讨论1、患者目前有没有手术治疗的必要？收益大，还是风险大？2、如果手术，怎样的手术方式最为适合？精选评论李医生：这种病人手术风险不小，根据提供的资料来看可以行微创手术治疗胆漏缓解患者痛疼，根据患者家中经济情况决定胃的处理方法，多给患者人为关怀，如果手术，术后并发症较多，预防低蛋白血症、大出血、脑梗、电解质紊乱等。安医生：胆囊内瘘临床少见，以胆囊十二指肠内瘘多见，胆囊胃内瘘临床罕见。因患者有白血病，贫血及血小板缺乏，体质较弱，手术的风险极大。可采用保守治疗，严密观察患者的生命体征及腹部情况，如临床症状明显加重，应手术治疗。鉴于患者的情况，可以采用腹腔镜微创手术治疗。朱医生：患者目前一般状况差，不满足手术要求。应暂行保守治疗，各项指标达手术标准后再考虑行手术。万医生：约12年前，我一病人，肠淋巴瘤，给予R-CHOP方案化疗，2疗程后，出现下腹痛，粪便从尿道流出，手术，见结肠膀胱漏，修补。术后体质恢复后，继续化疗。目前患者身体健康。

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