作者：华杰孟红波姚乐周波宋振顺

文章来源：国际外科学杂志,,44(6)

胰腺"深居"腹膜后，作为人体第二大消化腺，兼具外分泌和内分泌功能。而胰腺疾病(如胰腺炎)由于高病死率，越来越受到专科医师重视。自年至今，世界范围内就有超过20个关于胰腺炎的指南出版发行。而胰腺肿瘤由于其难治性及生存率低等原因，也对胰腺外科等相关学科提出了挑战。近年，随着对胰腺疾病的研究深入和治疗方式的创新，胰腺疾病的诊治技术不断进步，也越来越规范化。本文就胰腺疾病，包括急慢性胰腺炎、胰腺导管腺癌、胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺囊性肿瘤等的诊治进展作一综述。

一、急性胰腺炎

急性胰腺炎(Acutepancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)，并可伴有器官功能障碍的疾病。根据《急性胰腺炎诊治指南()》，临床上只要符合以下3项特征中的任2项，即可诊断为AP：

(1)与AP相符合的腹痛；

(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；

(3)腹部影像学检查符合AP影像学改变。

年，亚特兰大会议根据病情严重程度将AP分为轻症急性胰腺炎(Mildacutepancreatitis,MAP)和重症急性胰腺炎(Severeacutepancreatitis,SAP)，这一分类标准在明确AP分级和其严重性，以及对疾病预后的评估方面，尚存在较多不完善之处。

在此背景下，《版急性胰腺炎分类：亚特兰大国际共识的分类和定义的修订》出版，将AP分为MAP、中重症急性胰腺炎(Moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)和SAP。将原SAP中伴有一过性(≤48h)的器官功能障碍归为MSAP，而伴有持续(48h)的器官功能衰竭则归为SAP，这一分类对AP治疗及预后评估更具临床价值。

MAP通常在1～2周内恢复，急性期治疗包括短期禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性、营养支持、镇痛等措施。恢复期则主要针对病因治疗，包括解除胆道梗阻、降血脂、劝患者戒酒等。对于MSAP和SAP，推荐以外科治疗为主的多学科协作治疗。

由于MSAP可伴有SIRS、脓毒症等全身并发症，也可出现急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、包裹性坏死、假性囊肿等局部并发症，因而治疗重点是有效控制炎症反应和防治并发症，包括维持水电解质平衡、针对SIRS的治疗、营养支持、肠功能维护及感染的防治。而SAP由于通常伴有器官功能衰竭，治疗上除了针对MAP和MSAP的基础治疗外，还应针对循环、呼吸、肾脏功能的维护和腹腔间隔室综合征的处理，包括早期液体复苏、呼吸功能支持、肾功能支持、腹腔间隔室综合征处理。此外，还应积极处理局部并发症如胰腺和胰周感染性坏死以及其他如胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等并发症。

二、慢性胰腺炎

慢性胰腺炎(Chronicpancreatitis,CP)是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病。CP致病因素较多，酗酒是主要因素，其他病因包括胆道疾病、高脂血症、高钙血症、胰腺外伤或手术、自身免疫性疾病等。致病因素不明确者称为特发性胰腺炎。

腹痛是CP患者主要的临床症状，外分泌功能不全患者可出现脂肪泻、消瘦等表现，内分泌功能不全患者可出现糖耐量异常及糖尿病表现。CP诊断包括：

(1)1种及1种以上影像学检查显示CP特征性形态改变；

(2)组织病理学检查显示CP特征性改变；

(3)患者有典型上腹部疼痛或其他疾病不能解释的腹痛，伴或不伴体重减轻；

(4)血清或尿胰酶水平异常；

(5)胰腺外分泌功能异常。

(1)或(2)任何一项表现，或者(1)或(2)疑似表现加(3)、(4)和(5)中任何两项可以确诊。(1)或(2)任何一项疑似表现考虑为可疑患者，需要进一步临床观察和评估。

CP的治疗分保守治疗和手术治疗，保守治疗包括饮食调整、胰腺内外分泌功能不全治疗、疼痛治疗等。手术治疗适用于保守治疗不能缓解的疼痛或不能排除恶变亦或伴有并发症者。术式主要有胰管引流术(Partington手术)、胰腺切除术(胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、中段胰腺切除术、全胰切除术)及联合胰腺切除＋胰管引流术(Beger手术、Frey手术、Izbicki手术、Berne手术)。

三、胰腺肿瘤

1.胰腺导管腺癌：

由于胰腺导管腺癌(Pancreaticductaladenocarcin－

oma,PDAC)早期症状和体征均不明显或无特异性，85%的患者在发现时已失去手术机会，因而早期诊断对PDAC患者预后尤为重要。然而，目前仍缺乏具有高敏感性和高特异性的可以进行早期筛查PDAC的肿瘤标志物。CA19-9是用于PDAC的最主要肿瘤标志物，它对于疾病进展、协助术前诊断、术后随访监测具有重要的指示意义。

有研究显示，术前CA19-U/ml往往预示着低手术切除率。但是，CA19-9仍然受限于其相对不高的敏感性和特异性，由于其与肿瘤负荷相关，因此在肿瘤最大径2cm的PDAC患者中，仅有一半患者CA19-9升高。此外，Lewis抗体阴性患者CA19-9不升高，而胆道系统疾病、胰腺炎等CA19-9可以显著升高，这些都提示需要更精准的肿瘤标志物用于临床。

影像学诊断方面，除了B超、CT、MRI及ERCP，内镜超声正越来越多地用于可疑病例，其不仅具有较高的敏感性和特异性，还可以通过细针穿刺以进行细胞学诊断，这对于不能明确诊断患者或晚期PDAC患者获得病理以指导下一步治疗措施均有重要价值。

目前，手术仍是PDAC患者获得治愈的唯一机会。然而，随着医疗技术的发展和治疗理念的更新，PDAC患者的治疗已从过去单一的手术治疗发展至现在的以手术为主的综合治疗。手术治疗无论是术前胆道引流、肿瘤可切除判定，还是手术方式、淋巴结清扫范围、胰腺残端吻合方式都还存有争议。

为了规范胰腺手术操作及便于国际间交流，国际胰腺外科工作组自年以来发布了关于胰瘘、胰腺残端吻合方式、淋巴结清扫范围、交界可切除肿瘤定义等多个共识，为进一步提高胰腺手术根治性和安全性提供了规范和指引。

除了手术治疗，化疗、放疗和联合放化疗也是PDAC术后患者及局部晚期或远处转移的PDAC患者的治疗手段。对于PDAC术后患者，单药吉西他滨或氟尿嘧啶化疗均被证实可以显著延长生存期，基于吉西他滨或氟尿嘧啶的联合化疗(如吉西他滨＋白蛋白结合型紫杉醇)对于体力状态良好的患者也可使用。

而单纯放疗效果不佳、联合放化疗毒性反应大，相对化疗而言较少使用。对于局部晚期或远端转移的PDAC患者，目前仍推荐基于吉西他滨的单药或联合治疗。FOLFIRINOX方案相较于吉西他滨单药可以显著提高总体生存期(11.1个月vs6.8个月，P0.)。因此，对于年龄较轻、体力状态良好的晚期PDAC患者，FOLFIRINOX方案也是非常好的新选择。

2.胰腺神经内分泌肿瘤：

胰腺神经内分泌肿瘤(Pancreaticneuroendocrineneoplasms,pNENs)可分为功能性pNENs和无功能性pNENs。无功能性pNENs可以分泌胰多肽、神经元特异性烯醇化酶、降钙素、神经降压素、嗜铬粒蛋白A等，但不引起激素相关的临床症状。而功能性pNENs常见的有胰岛素瘤和胃泌素瘤，其他少见的如血管活性肠肽瘤、生长抑素瘤、胰高糖素瘤等则归为罕见功能性pNENs。

功能性pNENs的影像学检查包括B超、内镜超声、CT、MRI、奥曲肽扫描、腹腔血管造影，激素水平检查包括静脉刺激试验、经皮经肝门静脉采样、动脉刺激及静脉采样。年欧洲神经内分泌肿瘤协会关于功能性pNENs的流行病学、诊断及治疗等在巴塞罗那召开会议并达成共识。

目前对于可切除性pNENs，不论其是否具有功能性，均推荐R0/R1切除，即使复发，如仍有手术切除机会，仍应手术治疗。对于不可切除或有远端转移者，应个体化治疗，包括控制症状治疗、肝转移灶局部治疗、生物治疗全身化疗、分子靶向治疗及放射性核素治疗等。

3.浆液性囊性肿瘤：

以浆液性囊腺瘤多见，浆液性囊腺癌极少见。日本胰腺学会又将浆液性囊腺瘤分为四型：包括微囊型、大囊型、混合型和实性型。国际胰腺协会、欧洲胰腺俱乐部及欧洲胰腺囊性肿瘤研究组综合23个国家71个中心共计例浆液性囊性肿瘤(Serouscysticneoplasm,SCN)患者发现这四型发病率分别为45%、32%、18%和5%。约1/3的病例可出现临床相关症状，包括腹痛、黄疸、糖尿病、腹部包块、恶心呕吐等。典型微囊型影像学表现可见多房性囊，可伴有中央星状瘢痕及日照型钙化。

由于SCN多为良性，如肿瘤较小、无临床症状并排除恶变者，可建议患者随访和监测，如出现以下危险因素应积极手术治疗：

(1)出现明显相关症状，如腹痛、黄疸、恶心呕吐等；

(2)肿瘤较大或随访过程中肿瘤增长迅速、出现实性成分或壁结节、主胰管扩张；

(3)内镜超声引导下细针穿刺抽得囊液为黏液或囊液中癌胚抗原(Carcinoembryonicantigen,CEA)水平明显升高(ng/ml)或囊液细胞学检查阳性；

(4)有局部侵袭性表现或可切除的远端转移；

(5)无法明确诊断或不能完全排除恶变。

手术方式依肿瘤所处的部位、有无侵及周围脏器、血管和淋巴结，以及有无远端转移决定。

4.黏液性囊性肿瘤：

黏液性囊性肿瘤(Mucinouscysticneoplasm,MCN)好发于女性，40～50岁中年患者多见，且年龄越大越具恶变潜能。约95%的MCN发生于胰体尾部，与胰腺的导管系统没有交通，并具有卵巢型间质。半数以上患者常无任何症状，较大肿瘤由于对邻近结构的挤压可出现症状并伴有腹部可触及的包块。

CT或MRI表现为一个或多个大腔构成的囊性肿物，可伴有囊壁的不规则增厚钙化、壁结节等。由于MCN有恶变潜能，因此，术前明确诊断为MCN均建议手术治疗。因MCN好发于胰体尾部，因此常用的标准术式为胰体尾切除术＋区域淋巴结清扫术。对于MCN直径4cm且无壁结节等高危恶性特征者可行腹腔镜下胰体尾切除术，肿瘤与脾血管有间隙或易于分离者可保留脾脏。

5.导管内乳头状黏液性肿瘤：

导管内乳头状黏液性肿瘤(Intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)依胰管受累部位可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。其多见于老年男性，可反复发作胰腺炎，病程长者可有腹痛、消化不良、脂肪泻、糖尿病、体重减轻等胰腺内外分泌功能不全的症状。

由于主胰管型有较高的恶变几率，因此主胰管型IPMN和混合型IPMN均建议手术治疗。分支胰管型IPMN的治疗则存在争议。年国际胰腺协会发表的共识认为存在以下高危因素者需积极手术治疗：

(1)引起相关症状；

(2)有囊实性成分；

(3)主胰管直径5mm；

(4)有壁结节；

(5)囊液细胞学阳性或可疑；

(6)存在主胰管管径不连续变化伴远端胰腺萎缩。

2.实性假乳头状肿瘤：

实性假乳头状肿瘤为低度恶性胰腺肿瘤，多见于20～30岁青年女性，较少引起症状，可有上腹部疼痛不适，影像学常表现为胰腺单发囊实性占位，可见于胰腺任何部位。所有的实性假乳头状肿瘤均推荐手术治疗，如肿瘤较小，包膜完整且与周围组织界限清楚可行局部剜除术。对周围组织有明显侵犯者，应当予以扩大切除范围以减少术后复发。因极少发生淋巴结转移，故不必常规清扫胰周淋巴结，胰体尾部肿瘤也可保留脾脏。一小部分患者在发现时或术后出现转移，仍应积极手术治疗，预后相对较好。

综上所述，国内外对胰腺疾病的诊治进行了大量的研究，取得了一定成绩，但还存在许多至今未能攻克的难题。我们相信，随着研究水平和医疗技术的不断提高，我们对胰腺疾病将会有全方位的新认识。

参考文献

赞赏

长按







































北京中科医院是骗子
北京中科医院是骗子


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccys/8171.html