编者按：本文中有四段手术视频，在普外时间对话框内回复口令「」，即可获取四个手术视频的链接，点开就能观看。

胰腺假性囊肿和透壁性坏死是急性胰腺炎的常见并发症，发生率约10%。其治疗方法为：

囊肿直径超过6cm或破裂、继发感染、压迫邻近器官导致梗阻性黄疸或胃出口梗阻等并发症时，考虑引流；出现透壁性坏死、经皮或经内镜引流失败或存在脓毒性休克需迅速控制腹腔内感染时，考虑手术。

法国消化外科医生Gerin等评估了腹腔镜辅助下开腹胰腺假性囊肿-胃吻合引流术及胰腺清创术治疗胃后部胰腺假性囊肿伴坏死的可行性和有效性，结果发表在SurgEndosc杂志上。

研究纳入年1月～年10月间42例急性胰腺炎透壁性胰腺坏死伴假性囊肿形成的患者（图1），平均年龄61岁。其中31例行保守治疗（经内镜和/或影像学引导下引流），11例行腹腔镜辅助下开腹胰腺假性囊肿-胃吻合引流术及胰腺清创术，平均手术时间min。

图1术前CT提示胃后部（白色星状）坏死性胰腺炎（白色箭头）伴假性囊肿

手术过程

第一步：行胃造口术。

经腹部中线切口（一例患者行双侧肋下切口外）在胃前壁作5cm切口，同时放置4条缝线以更好地暴露胃后壁。通过触诊或超声定位假性囊肿，用电刀在胃后壁行4～6cm纵切口，同时放置3/0单丝不可吸收缝线（视频1）；

第二步：在30度腹腔镜辅助下，谨慎采用Duval夹彻底移除坏死胰腺组织（图2），确保清楚完整，止血充分（视频2），不伤及囊肿内血管（图3）；

图2胰腺囊肿-胃吻合术及坏死组织清除术中Duval夹的使用（前面观）

图3腹腔镜辅助的胰腺囊肿-胃吻合术（前面观）

第三步：彻底清除坏死组织后，经胃后壁切口放置鼻胃管进入囊肿腔（图4），利于术后抽吸囊液和冲洗囊腔。用3/0单丝可吸收双层缝线缝合胃前壁；最后行空肠造口术给予肠内营养。

图4.经胃后壁切口放置鼻胃管入囊肿腔

术后经鼻胃管使用1～2L水抽吸冲洗；

经空肠造口给予肠内营养；

术后第7天口服造影剂行腹部CT，保证胃前壁缝合完整，假性囊肿充分引流；

移除鼻胃管，正常进食后拔除腹部引流管，术后6周无其它并发症时，关闭空肠造口。

该病例系列中，术后无死亡病例，平均住院日16天，平均随访时间10个月，有1例复发，2例出现并发症，包括1例术中肠系膜上静脉损伤和1例术后出血。

术后平均住院日16天，平均随访10个月，有1例复发。图5为腹腔镜辅助囊肿-胃吻合术后3年的腹部CT，提示胃后部囊肿未复发。

图5.腹腔镜辅助囊肿-胃吻合术后3年腹部CT，提示胃后部囊肿无复发（白星）

视频3介绍了采用Diabolo覆膜自膨式金属支架行坏死组织清除术的过程，最后沿Diabolo支架放置鼻胃管入囊腔以利于引流。

视频4中介绍了一例胰腺囊肿胃吻合术中发现胰腺坏死中央部位有胃十二指肠动脉，应采用腹腔镜仔细探查，避免损伤大血管。

总结

对于胃后部胰腺假性囊肿伴坏死的患者，传统手术清除不彻底，易损伤血管；微创手术预后较好，现多提倡升级疗法，即先经皮或内镜引流，无明显改善时，行腹膜后胰腺坏死组织微创清除术。

多中心研究结果表明，此升级疗法并发症发生率及死亡率均较低。

Gerin等行腹腔镜辅助下开腹胰腺假性囊肿-胃吻合引流术，认为该术结合开腹和腹腔镜的优势，充分内引流，降低术后并发症发生率，住院日短，但术中血管损伤风险高，尤其是肠系膜上动脉和胃十二指肠动脉，须谨慎操作。

推荐

丁香园新版APP火热上线啦！

更多病例讨论、医学相关、不同科室讨论的热门事件，一个APP全部拥有，点击原文阅读即可下载。

编辑：程培训

责任编辑：周萌萌

图片来源：文章附带的手术视频截图

投稿邮箱：peixuncheng