前几天在手术室协助同事处理了一个远端胃癌根治术连续两处脾损伤的病例。回想起来术中的操作有几点经验体会，总结出来供大家探讨。

事情是这样的：一台根治性远端胃切除手术将要接近尾声的时候，手术医生发现脾脏的下极有一个有一个长2cm深1cm的撕裂。考虑到出血原因可能为脾结肠韧带的粘连点从脾脏上面撕裂所致。止血方法采取脾窝垫入纱垫，抬高脾脏在脾脏下级撕裂出反复电刀烧灼、止血纱布压迫无效，撕裂创面有扩大趋势，累积出血将近ml，电话求助于我。

远端胃切除术最棘手的并发症之一就是脾脏的意外撕裂出血，因为脾脏撕裂出血，一旦尝试止血失败，切除脾脏是最常用也最安全有效的止血方法。可是对于眼前的患者而言，吻合已经完成，如果此时切除脾脏，保留的近端胃也需要一并切除，如此一来就变成了全胃切除，患者想保留近端胃的希望也就要随之破灭。

接到求助后，洗手上台，查看脾脏下极的损伤后决定采取网兜式缝合技术处理脾脏下极的出血。----“大圆针七号丝线”，在脾脏下极连带部分脾结肠韧带进行了三针的网兜式缝合，收紧缝线，打结，松紧始终，顺利止血。确认脾脏下极未再有出血后下台。

15分钟后再次接到手术医生“还有出血，在脾脏后方，可能是脾脏后方也存在撕裂损伤……”。听完心中一沉：脾脏后方撕裂损伤，这是更难处理的脾脏撕裂。此部位出血的止血成功率很低，看来可能真的要改做全胃加脾脏切除了。再次洗手上台查看术野后，发现病人出血已接近ml，不易再拖延手术时间了，如果短时间之内不能止血，必须当机立断切除脾脏及近端胃。但转念一想即使切除脾脏几成定局，不如放手一搏，将脾脏托出，向内侧反转脾脏，尝试缝合止血。这种操作虽此前已在脑子里模仿过多遍，但从未尝试过。

决定之后，迅速出手：电刀离断脾结肠韧带显露肾周脂肪囊，从脾脏及胰腺下方后腹膜和肾周脂肪囊之间伸入右手，钝性分离后腹膜至侧腹膜，剪刀迅速切开外侧侧腹膜，将胰尾及脾脏向中线翻转，幸运的是，翻转过程异常顺利，在脾脏后方靠近胰尾的地方发现了一个长约6cm深约2cm的裂口。而这也意味着，此次缝合将十分危险，缝浅了止血不彻底，缝深了可能会损伤脾动静脉，引起脾脏缺血，任何一种情况出现都会导致失败。一针、两针、三针、四针，收紧缝线，打结，惊奇的是，刚才还汹涌出血的裂口对合挤压在一起，出血居然趋于停止了。继续缝合一针、两针、三针、收紧缝线，打结，出血完全停止。至此，成功为患者保住了脾脏和近端胃。

术后体会：1：本次手术出现了两处脾脏撕裂出血，第一处的脾脏下极可能是在手术过程中牵拉脾结肠韧带引起的撕裂；2：第二处脾脏后方的撕裂应该是在脾窝垫入纱垫时牵拉脾脏与侧腹膜和后腹膜粘连，引起脾脏后方撕裂所致；3：网兜式缝合是一种行之有效的脾脏缝合止血方法，脾下极撕裂可带一定的脾结肠韧带一起缝合，更有利于止血；4：为托出脾脏处理脾脏后方的出血其手法与脾门淋巴结清扫时的脾脏托出手法有所不同，前者应首先打开脾结肠韧带，从脾脏下极和胰尾的后腹膜入路，后者则往往从脾上极的后腹膜入路为宜；5：脾结肠韧带可以用电刀切开，也可以用剪刀切开，但脾脏后腹膜与侧腹膜交界处则以剪刀剪开为宜（电刀难以操作，有加重脾脏撕裂的危险），因为无明显血管，剪刀剪开后不必刻意止血；6：网兜缝合每次以2-4针为宜，不宜单针缝合；7：手术过程中应细致操作避免损伤，胃癌手术过程中如看到明显异常粘连带粘连于脾脏，可用电刀或剪刀首先切断，以免以后牵拉引起撕裂出血；8：术中意外脾脏撕裂应按步骤沉着应对，减少慌张，以免引起更多的副损伤。

↑

长按







































北京都有哪些白癜风医院
北京白癜风专科治疗医院


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccys/8923.html