当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘预防 >> 联合血管切除重建的胰十二指肠切除术治疗
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第９期
胰腺癌是恶性程度极高的肿瘤，全世界每年有２０多万人死于胰腺癌，且其发病率呈逐年上升趋势［１－３］。胰腺癌好发于胰头部，长期以来胰十二指肠切除术在胰头癌治疗中处于核心地位，也是目前唯一有可能根治胰头癌的治疗方式［４－５］。胰腺癌发病隐匿，解剖位置及生物学特性特殊，容易侵犯局部淋巴结及其周围血管等组织，特别是胰头癌易紧贴甚至侵犯肠系膜上静脉和门静脉。肿瘤侵犯肠系膜上静脉和门静脉，不仅增加了手术难度，且影响了胰头癌的切除率［５－８］。近年来，随着外科手术及相关技术的发展，临床上越来越多地开展了联合肠系膜上静脉和门静脉切除重建的胰十二指肠切除术，极大提高了胰头癌的手术切除率，延长了患者的生存时间［９－１１］。本研究回顾性分析２０１４年３月我所收治的１例行联合血管切除重建的胰十二指肠切除术胰头癌患者的临床资料，探讨该手术方式的临床应用价值，为提高胰头癌手术切除率、手术安全性及改善患者预后提供一定的临床参考。
1资料与方法１．１ 一般资料
患者女，６２岁。因反复腹上区胀痛不适１个月余于２０１４年３月２４日入院。入院体格检查：腹部可见腹腔镜手术戳孔瘢痕（于２０１３年１月因胆囊结石、肝血管瘤行腹腔镜胆囊切除＋肝血管瘤切除术），余未见异常。实验室检查：ＣＡ１９-９１９６．３６ｋＵ／Ｌ，其他血常规、生化指标、肿瘤标志物等检查均正常。影像学检查，腹部ＣＴ检查示：（１）胰头部占位性病变，考虑胰头癌，与门静脉血管壁无间隙，门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉交汇处血管受压、狭窄，不能排除邻近门静脉主干受侵犯（图１，２）。（２）肝内胆管及胆总管上段稍扩张。（３）肝左叶术后改变，肝内多发囊肿。ＭＲＣＰ检查示：（１）胰头部占位性病变合并胰管扩张，胰腺癌可能。（２）肝内外胆管扩张，胆囊缺如。（３）肝内多发囊肿。术前诊断：胰头部占位性病变，考虑胰头癌。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署知情同意书。
１．２ 手术方法
１．２．１ 手术切口：患者于２０１４年４月１日在全身麻醉下行手术治疗。麻醉成功后，常规消毒、铺巾，取右侧腹直肌切口约２０ｃｍ，逐层进腹后置框架拉钩。
１．２．２ 手术探查：腹腔内无腹腔积液，网膜与腹壁、肝脏与腹壁、网膜与肝脏轻度粘连，分离粘连后见肝左外叶、右前叶部分缺如，胆囊缺如，余肝正常。胆总管直径约１．０ｃｍ。胰头部可触及质地坚硬肿块，直径约３．０ｃｍ，活动度稍差。腹腔内无肿瘤种植和转移灶。
１．２．３ 切除肿瘤：游离胃十二指肠动脉，双重结扎后离断，近心端缝扎；在胆囊管残端上方离断肝总管；游离并骨骼化肝固有动脉和门静脉，胰头部上缘肿块与门静脉难以分离，考虑肿瘤侵犯门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉交汇处血管壁（图３）。沿肝总动脉骨骼化至腹腔干，清扫腹腔干周围的淋巴、神经和结缔组织（图４）。切开十二指肠侧腹膜，游离十二指肠和胰头部后方，同时清扫腹主动脉前方、下腔静脉前方及两者间的腹膜后淋巴、神经及结缔组织，显露左肾静脉及动脉（图５，６）。游离十二指肠第１段，距幽门３ｃｍ离断十二指肠，近端备吻合。在胰颈部下缘解剖出肠系膜上静脉，并离断、结扎（３-０丝线）来自胰头部的静脉分支。胰头部上下缘各缝１针悬吊后在肠系膜上静脉左侧缘离断胰腺，见胰管直径约为３．０ｍｍ，取胰腺断面组织送术中快速冷冻切片病理学检查，结果未见肿瘤组织。分离门静脉和肠系膜上静脉右侧壁，发现其在脾静脉汇入处被肿瘤侵犯约２ｃｍ。在汇合处游离、离断脾静脉（图７）。解剖肠系膜上动脉，并骨骼化至其根部（图８），发现肠系膜上动脉发自腹腔干，亦可见变异的右肾动脉，分成２个主干（图９）。距肿瘤侵犯处１ｃｍ分别钳夹、离断门静脉和肠系膜上静脉（图１０）。距起始部１０ｃｍ处用切割闭合器离断空肠，彻底分离十二指肠及近段空肠系膜。完成胰头、胆管、十二指肠、部分空肠、侵犯的静脉血管和淋巴、神经组织的整块切除（图１１）。胰腺肿块送术中快速冷冻切片病理学检查。
１．２．４ 血管和消化道重建：门静脉与肠系膜上静脉采用连续缝合（５０Ｐｒｏｌｅｎｅ线）完成端端吻合（图１２），术中阻断门静脉血流２７ｍｉｎ。肠系膜上静脉侧壁开口后与脾静脉断端采用连续缝合（５０Ｐｒｏｌｅｎｅ线）完成端侧吻合（图１３），术中阻断门静脉血流６５ｍｉｎ。空肠盲襻经横结肠系膜开孔上提，先将胰腺断端后缘与空肠侧壁行间断水平褥式缝合（３-０Ｐｒｏｌｅｎｅ线）３针，其中胰腺侧距断端约１ｃｍ进针自前缘贯穿至后缘；再将空肠开一小孔后与胰管采用连续缝合（４-０Ｐｒｏｌｅｎｅ线）完成黏膜对黏膜吻合；然后将空肠浆膜前壁与胰腺断端前缘连续缝合（３-０Ｐｒｏｌｅｎｅ线）加固（图１４），胰管内置３．０ｍｍ硅胶管支撑内引流。于胰肠吻合口远端１０ｃｍ处行胆管空肠端侧吻合（５-０薇乔线），吻合口直径约为１．２ｃｍ，胆管内置１６号Ｔ管支撑外引流。结肠前上提空肠襻，距胆肠吻合口５０ｃｍ处空肠侧壁开口，与十二指肠断端行端侧吻合（４-０薇乔线）。在胰肠吻合口后方、温氏孔各置血浆管１根引流。
１．３ 随访
术后采用门诊和电话方式进行随访，随访时间截至２０１５年４月。
2结果
患者顺利完成联合血管切除重建的胰十二指肠切除术，手术时间为２８５ｍｉｎ，术中出血量为３００ｍＬ，未输血，术中患者生命体征平稳。术后患者恢复顺利，术后第５天恢复进食，第６天拔除腹腔引流管，第１２天拆线，第１５天痊愈出院。术后复查腹部ＣＴ示血管吻合口通畅（图１５）。无胰瘘、胆瘘、腹腔出血以及血管栓塞等严重并发症发生。术后病理学检查结果：胰头部中分化腺癌伴门静脉侵犯和淋巴结转移，切缘阴性。术后４０ｄ开始接受吉西他滨单药常规化疗１个疗程。术后随访１年，患者生命质量良好，无肿瘤复发征象。
3讨论
胰腺癌是极难治愈的消化道恶性肿瘤。目前，手术切除仍然是胰腺癌最有效的治疗方法。胰头癌容易侵犯肠系膜上静脉和门静脉，但多数情况被认为是肿瘤局部蔓延所致，与肿瘤的生物学特性并无直接联系，并不一定会影响胰腺癌患者的预后［１２］。另外，有研究结果表明：约有５０％术中探查认为肠系膜上静脉和门静脉受肿瘤侵犯的患者术后病理学检查结果仅显示为炎症性粘连［１３－１６］。１９７３年Ｆｏｒｔｎｅｒ［１７］首次开展了联合门静脉切除的胰十二指肠切除术。经过４０年的发展，该手术方式目前已被广泛应用于胰腺癌及壶腹周围肿瘤的治疗。单纯的肠系膜上静脉和门静脉局限性受侵犯的胰腺癌患者施行联合血管切除重建的胰十二指肠切除术，能够显著提高手术切除率且改善患者预后［６－８，１３］。在一些大型医疗中心，联合肠系膜上静脉和门静脉切除重建并不增加胰十二指肠切除术后并发症发生率和手术死亡率。该手术方式治疗合并肠系膜上静脉和门静脉侵犯的胰头癌是安全可行和有效的［９，１８］。
联合血管切除重建的胰十二指肠切除术适用于：（１）全身情况良好，能耐受手术。（２）无腹膜种植、肝脏或其他远处转移。（３）肿瘤侵犯肠系膜上静脉和门静脉，且存在可供切除后重建的血管干。（４）无肝动脉、腹腔干和肠系膜上动脉广泛浸润的患者［１６，１９］。该手术要点包括：（１）应由经验丰富的专科医师施行手术，以降低手术风险。（２）术前必须仔细分析影像学检查结果，制订详尽的手术预案，并结合术中探查结果，最终确定手术方案和具体步骤，避免过度手术或错过根治机会。（３）术前影像学检查资料对判断血管是否受肿瘤侵犯有极大帮助，但最终需依靠术中探查，若发现肿瘤与血管壁难以分离，在不能明确肿瘤是否侵犯血管壁的情况下，笔者并不赞成从血管上强行剥离附着的肿瘤，建议直接切除血管以防止肿瘤残留或不慎撕裂血管导致大出血的发生。（４）胰头癌根治手术需清扫淋巴结，但淋巴结清扫的范围及程度目前仍有争议，笔者常规清扫至第２站淋巴结和１６组淋巴结。同时，有必要切除支配胰头部的神经丛，腹腔干和肠系膜上动脉右侧缘组织应彻底清扫［１９－２３］。（５）本例手术笔者采用了整块切除的方式，符合术中肿瘤非接触原则，可最大程度减少因手术操作而造成的肿瘤种植转移机会。（６）术中笔者优化了手术入路及步骤，先显露门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉，以便控制术中可能发生的大出血和判断肿瘤侵犯血管情况，继而离断脾静脉，有利于充分暴露和骨骼化肠系膜上动脉，再离断肠系膜上静脉和门静脉，完整切除病灶。重建的顺序恰恰相反，先重建门静脉与肠系膜上静脉，再重建脾静脉血流。这对完成肿瘤整块切除和减少门静脉血流阻断时间非常有帮助。有学者认为：门静脉阻断时间不应超过１ｈ，长时间的肠道淤血会明显增加术后并发症发生率［１７，１９］。（７）胃右动脉、胃网膜右动脉、胃十二指肠上动脉、胃冠状静脉、肠系膜下静脉等血管均可结扎切除，而胃左动脉和脾动脉（胃短动脉）则至少保留其一，以保证胃的血供。肝动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉和门静脉离断后必须重建。脾静脉离断后大多可以不重建，但术后少数患者出现脾胃区门静脉高压及上消化道出血。因此，如条件允许，术中脾静脉也应进行重建。（８）依据具体情况，采用不同的血管切除和重建方式。当肠系膜上静脉和门静脉血管壁小范围的局限性受侵犯，可行局部楔形切除并直接缝合。当肠系膜上静脉和门静脉受侵犯较广，但预计切除长度＜５ｃｍ时，则行血管节段切除和直接行端端吻合；当切除长度≥５ｃｍ时，多采用人工血管或自体血管架桥吻合，以防止吻合口张力过大［１９，２２］。但对于血管重建方式的选择目前尚未形成统一标准，外科医师应在术中根据患者情况进行选择。
总之，联合血管切除重建的胰十二指肠切除术治疗胰头癌安全可行，手术效果好。外科医师应做好充分的术前评估，准确把握手术适应证，制订合理的手术方案。在此基础上，积极开展联合血管切除重建的胰十二指肠切除术，使胰腺癌外科手术治疗水平迈上一个新台阶。参考文献(略)
（收稿日期：２０１５-０５-１８）
（本文编辑：王雪梅）
陈曦赞赏
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