段小辉毛先海蒋波周力学

田秉璋杨建辉李霞吴浩然程发辉

通信作者：毛先海

本文来源?中华消化外科杂志年3月第17卷第3期-页作者单位

医院肝胆外科

摘要

目的探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)治疗远端胆管癌的临床疗效。方法采用回顾性横断面研究方法。收集年1月至年11月医院收治的37例远端胆管癌患者的临床病理资料。采用“en-block”流程对远端胆管癌患者行LPD：围绕LPD“一轴二面四区”，先后通过后入路、前入路及中间入路进行解剖分离，循动脉鞘外进行淋巴结神经清扫，整块切除标本。观察指标：(1)手术及术后恢复情况。(2)病理学检查结果。(3)随访及生存情况。采用门诊方式进行术后随访，了解患者无复发生存情况。随访时间截至年11月。正态分布的计量资料以x±s表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率。结果(1)手术及术后恢复情况：37例患者均成功行LPD，无中转开腹手术，无围术期死亡患者。37例患者手术时间为(±55)min，术中出血量为(±39)mL，1例患者术中输血。37例患者术后首次肛门排气时间为(4.5±1.6)d，术后恢复进食时间为(5.3±2.7)d。37例患者中，14例发生术后并发症，包括胰瘘8例(生化瘘6例、B级瘘2例)，胆瘘1例，术后出血3例(腹腔内出血2例、胃肠吻合口出血1例)，胃排空延迟2例(均为A级)，腹腔感染2例，肺部感染2例，同一患者可合并多种并发症；Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级并发症3例；1例患者行二次手术，其余患者均予对症治疗后好转。37例患者术后平均住院时间为13.5d(8.0～33.0d)。术后8例患者进行了4～6个疗程的辅助化疗，化疗药物为口服替吉奥或吉西他滨联合顺铂。(2)病理学检查结果：37例患者肿瘤直径为(2.1±1.1)cm，胰管直径为(2.5±1.2)mm。37例患者中，高分化腺癌9例，中分化腺癌13例，低分化腺癌15例；手术切缘：R0切除35例，R1切除2例；术中淋巴结清扫数目为(18.5±4.9)枚；淋巴结转移16例，阳性淋巴结数目为(1.7±1.4)枚；分析淋巴结转移部位显示第8a、12、13、14、17组淋巴结阳性率分别为5.4%(2/37)、18.9%(7/37)、21.6%(8/37)、8.1%(3/37)及10.8%(4/37)；神经浸润14例，淋巴管浸润9例，胰腺浸润16例，十二指肠浸润6例。37例患者肿瘤TNM分期：0期1例，ⅠA期3例，ⅠB期5例，ⅡA期12例，ⅡB期16例。(3)随访情况：37例患者中，36例获得随访，随访时间为6～45个月，中位随访时间为26个月。患者中位无复发生存时间为28个月，1、3年无复发生存率分别为80.6%、42.2%。结论LPD治疗远端胆管癌安全有效，“en-block”切除流程有助于优化远端胆管癌手术步骤，且能获得良好的R0切除和淋巴结清扫。

关键词

胆道肿瘤，远端；胰十二指肠切除术；腹腔镜检查；淋巴结清扫；en-block流程

远端胆管癌是指发生于胆囊管与胆总管汇合部到Vater壶腹部之间的癌,占所有胆管癌的20%～40%［1］。胰十二指肠切除术是治疗远端胆管癌的唯一根治手段［1］。随着微创外科技术的进步，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopicpancreaticoduo-denectomy，LPD)近年来得到了快速发展并应用于远端胆管癌治疗［2-3］。笔者中心自年起开展LPD治疗远端胆管癌，结合远端胆管癌淋巴结转移和神经浸润等生物学特点，充分利用腹腔镜的优势，建立了远端胆管癌的“en-block”切除流程［4］。本研究回顾性分析年1月至年11月我科收治的37例远端胆管癌患者的临床病理资料，探讨LPD治疗远端胆管癌的临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性横断面研究方法。收集37例远端胆管癌患者的临床病理资料，男22例，女15例；年龄32～83岁，平均年龄58岁。37例患者BMI为(23.1±2.5)kg/m2。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为018。患者及家属术前均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)术后病理学检查诊断为远端胆管癌。(2)肿瘤无远处转移。(3)未行联合血管和(或)器官切除术。(4)无严重心、肺、肾、脑等器官功能不全，无明显手术禁忌证。(5)临床病理资料完整。

排除标准：(1)有严重伴发疾病，不能耐受手术。(2)仅行姑息性内引流术。(3)姑息性R2手术。(4)术中中转开腹。(5)临床病理资料缺失。

1.3手术方法及术后治疗

患者取仰卧位。气管插管全身麻醉成功后，于脐下10mm处切口建立气腹，气腹压力为12～15mmHg(1mmHg=0.kPa)，置入腹腔镜。腹腔镜直视下再作4个Trocar，分别位于两侧腋前线肋缘下及平脐腹直肌外缘，呈V形分布。探查腹腔,排除腹膜转移、器官表面转移。“en-block”切除流程：(1)后入路大Kocker切口（图1），游离胰腺后方及十二指肠，直至离断屈氏韧带，显露肠系膜上动脉根部，术中清扫第16b1组淋巴结行活组织检查，清扫第13、12p、8p组淋巴结。(2)前入路距幽门2.5cm予以EC-60直线型切割闭合器(蓝钉)离断胃，结扎切断胃十二指肠动脉，清扫第8a、9、12a、5、6组淋巴结(图2)。(3)距屈氏韧带15.0cm处以60mm切割闭合器(白钉)离断近端空肠后，采用中间入路贯通胰后隧道(图3)，切断胰颈，剪刀离断胰管，于肠系膜上静脉，肠系膜上动脉右侧离断胰腺纤维板，剔除肠系膜上动脉及腹腔干右侧淋巴组织，清扫第17、14ab组淋巴结及神经丛第Ⅰ、Ⅱ部(图4)。(4)切除胆囊，于胆囊管汇合处上方采用剪刀离断肝总管，清扫第12b、12c组淋巴结(图5)。移除标本完成en-block切除(图6，7)。采用Child法行消化道重建：将远端空肠经结肠后戳孔上提至胰腺断面，先用4-0Prolene线连续缝合胰腺后缘与桥襻空肠浆肌层，然后于胰管对应空肠壁处戳孔，用5-0薇乔线做胰管空肠间断缝合，并置入长约5.0cm的胰管导管。再用4-0Prolene线连续缝合胰腺前缘与空肠浆肌层完成胰管空肠吻合(图8)。距胰肠吻合口约10.0cm处切开空肠对系膜缘，对于直径8mm的胆管，采用后壁连续、前壁间断外翻缝合；对于直径≥8mm的胆管，采用连续外翻缝合。距胆肠吻合口约45.0cm空肠段与胃大弯前壁以EC-60直线型切割闭合器(白钉)行侧侧吻合，棉球检查无出血(图9)，3-0免打结倒刺线关闭闭合器置入口。于胰肠吻合口和胆肠吻合口前后方各置1根多孔腹腔引流管，于脐下取长约5.0cm纵行切口，取出标本。术后根据患者具体情况确定辅助化疗方案及疗程。

1.4观察指标及评价标准

(1)手术及术后恢复情况：手术时间、术中出血量、术中输血例数、术后首次肛门排气时间、术后恢复进食时间、术后并发症情况、术后住院时间、术后辅助化疗情况。(2)病理学检查结果：肿瘤直径、肿瘤分化程度、手术切缘、术中淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目、神经浸润、淋巴管浸润、胰腺及十二指肠浸润、肿瘤TNM分期。(3)随访及生存情况：患者无复发生存情况。

评价标准：术后并发症按照国际统一的诊断标准诊断［5-9］。肿瘤TNM分期根据美国癌症联合会(AJCC)第7版TNM分期系统。

1.5随访

采用门诊方式进行术后随访，每3个月随访1次，包括肿瘤标志物、CT或MRI检查，必要时行PET/CT检查，了解患者无复发生存情况。随访时间截至年11月。

1.6统计学分析

应用EpiData3.1软件进行数据采集与记录，应用SPSS17.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率。

2结果

2.1手术及术后恢复情况

37例患者均成功行LPD，无中转开腹手术，无围术期死亡患者。37例患者手术时间为(±55)min，术中出血量为(±39)mL，1例患者术中输血。37例患者术后首次肛门排气时间为(4.5±1.6)d，术后恢复进食时间为(5.3±2.7)d。37例患者中，14例发生术后并发症，包括胰瘘8例(生化瘘6例、B级瘘2例)，胆瘘1例，术后出血3例(腹腔内出血2例、胃肠吻合口出血1例)，胃排空延迟2例(均为A级)，腹腔感染2例，肺部感染2例，同一患者可合并多种并发症；Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级并发症3例；1例患者行二次手术，其余患者均予对症治疗后好转。37例患者术后平均住院时间为13.5d(8.0～33.0d)。术后8例患者进行了4～6个疗程的辅助化疗，化疗药物为口服替吉奥或吉西他滨联合顺铂。

2.2病理学检查结果

37例患者肿瘤直径为(2.1±1.1)cm,胰管直径为(2.5±1.2)mm。37例患者中，高分化腺癌9例，中分化腺癌13例，低分化腺癌15例；手术切缘：R0切除35例，R1切除2例；术中淋巴结清扫数目为(18.5±4.9)枚；淋巴结转移16例，阳性淋巴结数目为(1.7±1.4)枚；分析淋巴结转移部位显示第8a、12、13、14、17组淋巴结阳性率分别为5.4%(2/37)、18.9%(7/37)、21.6%(8/37)、8.1%(3/37)及10.8%(4/37)；神经浸润14例，淋巴管浸润9例，胰腺浸润16例，十二指肠浸润6例。37例患者肿瘤TNM分期：0期1例，ⅠA期3例，ⅠB期5例，ⅡA期12例，ⅡB期16例。

2.3随访及生存情况

37例患者中，36例获得随访，随访时间为6～45个月，中位随访时间为26个月。患者中位无复发生存时间为28个月，1、3年无复发生存率分别为80.6%、42.2%。见图10。

3讨论

国内有研究结果显示：LPD与开腹胰十二指肠切除术的近期疗效和肿瘤根治性比较，差异均无统计学意义［10］。安德森癌症中心Conrad等［11］通过倾向评分证实：LPD肿瘤长期疗效不逊于开腹胰十二指肠切除术。近来关于LPD与开腹胰十二指肠切除术的随机对照研究结果显示：两者术后并发症、R0切除和淋巴结清扫比较，差异均无统计学意义［12］。本研究中患者近期疗效和生存率与目前研究结果数据相符，提示LPD治疗远端胆管癌安全有效［13-14］。

本研究结果显示：患者淋巴结转移阳性率为43.2%(16/37)，与目前文献报道的40.0%～58.0%一致［15-16］。有Meta分析结果证实淋巴结转移是影响远端胆管癌患者术后生存的独立危险因素［17］。Kiriyama等［18］的回顾性研究结果显示：淋巴结转移阳性患者预后差，且淋巴结转移数目与胆管癌预后密切相关。鉴于淋巴结转移数目对胆管癌预后的影响，AJCC第8版TNM分期系统根据阳性淋巴结数目将淋巴结状态分为N1期(1～3枚)和N2期(≥4枚)；为准确判断N分期，AJCC建议远端胆管癌淋巴结清扫数目应≥12枚［19］。此外，本研究结果显示：神经浸润、淋巴管浸润分别达37.8%(14/37)、24.3%(9/37)，神经浸润及淋巴管浸润均提示预后差［20］。然而，Kim等［21］的研究结果显示：当术中获取淋巴结数目11枚时，神经浸润及淋巴管浸润并不影响患者预后。这提示神经浸润及淋巴管浸润可能仅反应局部受累情况，合理有效的切除方式可能有助于减少两者对远端胆管癌预后的影响。

针对远端胆管癌淋巴结转移、神经浸润及淋巴管浸润的生物学特点，笔者团队结合腹腔镜的优势，采用“en-block”流程施行手术，简单概括为：(1)后入路——大Kocker切口，术中活组织检查第16b1组淋巴结，清扫第13、12p、8p组淋巴结。(2)前入路——离断胃，清扫第8a、12a、5、6组淋巴结。(3)中间入路——离断胰颈及钩突，清扫第17、14ab及神经丛第Ⅰ、Ⅱ部淋巴结。(4)切除胆囊和肝外胆管，清扫第12b、12c组淋巴结。本组患者R0切除率达94.6%(35/37)，淋巴结清扫数目为(18.5±4.9)枚，阳性淋巴结数目为(1.7±1.4)枚，临床疗效满意。“en-block”切除流程主要围绕LPD标本切除的“一轴二面四区”进行［22］。该流程其具有以下优点：(1)LPD操作过程中主刀医师和第一助手器械的反复调整是延长手术时间和导致术中意外的主要因素，而“en-block”切除流程可减少LPD过程中术野及器械的调整，缩短手术时间和减少术中意外情况的发生。(2)该流程将LPD的关键步骤固定为4个术野，每个术野将标本切除和淋巴神经清扫有机结合，通过每一个手术入路完成相应部分淋巴神经清扫，且每个术野的操作均为下一个术野清扫做铺垫工作，有利于“en-block”切除。(3)该流程在后入路大Kocker切口时对第16b1组淋巴结的优先探查行活组织检查，可在早期可靠判断是否终止手术，避免不必要的手术损伤。(4)该流程后入路大Kocker切口时解剖肠系膜上动脉，可及时发现变异的肝动脉，保护肝动脉损伤，减少其相关并发症发生。(5)该流程显露肠系膜上动脉，循动脉鞘外进行淋巴神经清扫，有利于减少肠系膜上动脉周围和胰腺神经丛病灶残留，提高R0切除率［23-24］。(6)该流程最后离断胆管，可以有效减少胆汁对术野的污染，体现了加速康复外科理念。

胰肠重建是远端胆管癌行腹腔镜手术另一个难点，远端胆管癌患者胰管细小并且胰腺质地软脆，而这两者均是术后发生胰瘘的高危因素，因此，如何预防术后胰瘘是远端胆管癌行胰十二指肠切除术的关键点。LPD常采用胰管空肠吻合进行胰肠重建，针对胰管细小，国内学者对腹腔镜下胰管空肠吻合进行了改良，如植入式胰管空肠吻合和“一针法”胰管空肠吻合［25-26］。本研究中患者胰管细小，笔者通过调整腹腔镜观察视野，清楚显露胰管，均采用经典的胰管空肠吻合完成胰肠重建，胰管-空肠黏膜-黏膜采用5-0薇乔线间断缝合，胰管空肠吻合口内置桥接胰管导管，胰腺实质-空肠浆肌层前后壁则采用4-0Prolene线连续缝合［27］。笔者认为：精湛的吻合技术和良好的吻合质量是关键。本研究中患者术后胰瘘发生率仅为21.6%(8/37)，其中B级瘘仅2例，无C级瘘，与相关研究结果比较，效果良好［25-26,28-30］。

综上，LPD治疗远端胆管癌安全有效，“en-block”切除流程不仅优化了远端胆管癌的手术步骤，而且可能在R0切除和淋巴结获取等方面使患者获益，有望延缓术后复发，改善患者预后。由于该研究均为小样本回顾性研究，其研究结果尚有待大样本前瞻性随机对照研究进一步证实。此外，影响远端胆管癌预后的因素众多，而通过手术方法改进大幅提高生存率的作用有限，术后辅助治疗给远端胆管癌患者带来的生存获益有望改变远端胆管癌未来的治疗模式［31］。

参考文献

参考文献略

本文引用格式

段小辉,毛先海,蒋波,等.腹腔镜胰十二指肠切除术治疗远端胆管癌的临床疗效［J］.中华消化外科杂志,,17(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..

DuanXiaohui,MaoXianhai,JiangBo,etal.Clinicaleffectsoflaparoscopicpancreaticoduodenectomyfordistalcholangiocarcinoma［J］.ChinJDigSurg,,17(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..

(收稿日期:-12-22)

(本文编辑：夏浪)

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