干货来了！胰腺切除术后出血（PPH,post-pancreatectomyhemorrhage）怎么破？

作医院胰腺外科王昕

来源丨医学界外科频道

最近在工作中也遇到几个由于各种原因胰腺术后出血的患者，尽管处理起来往往都有一套按部就班的流程，但也给自己临床工作带来一系列困扰，很多问题仍然没有解决，因此查阅相关文献，希望能为以后临床研究提供帮助。

在年，国际胰腺手术学组（ISGPS）首次定义了胰腺术后出血PPH的概念(1)，同时根据出血发生时间（timeofonset），位置和原因（locationandcause）以及严重程度（severity）分为三个等级。

1.发生时间：其中发生于术后24小时之内的出血称为早期（early）出血，多为手术技术的原因或患者凝血功能异常引起。而发生于术后24小时之后的出血成为迟发(lateordelayed)出血，其可发生于术后数天甚至数周内，多数继发于手术并发症，如腹腔脓肿，胰瘘，吻合口溃疡等。

2.位置和原因：出血大致分为两大类，包括消化道腔内出血（intraluminal）和腔外出血（extraluminal）。其具体位置包括吻合口，胰腺断面，术区周围大血管及其分支(见图一，图二)。可能原因包括胰酶腐蚀，腹腔感染等。

图一胰十二指肠术后出血位置

图二胰体尾切除术后出血位置

3.严重程度：轻度出血（mildbleeding），血红蛋白下降3g/dl,不需要介入治疗或再次手术，仅仅通过液体复苏或输入红细胞3U即可治愈。重度出血（severebleeding），血红蛋白下降≥3g/dl，除了输血补液外，仍需要介入或手术等有创性操作进行止血。

基于上述概念，ISGPS将其分为A，B，C三个等级（见图三），其中A级出血指的是没有对患者围术期治疗及预后造成改变的出血，往往是发生在术后早期的轻度出血。而B级出血是需要积极处理（输血，液体复苏，胃镜止血，介入止血，再次手术）的出血，往往是早期重度出血或后期的轻度出血，病人预后往往也较好，但入住ICU时间，总体住院时间均会延长。而C级出血指的就是致命性大出血，发生在后期，需要介入或再次手术止血，这类病人死亡率较高。

图三ISGPS胰腺术后出血分级

当然，也有其他研究提出不同的观点，一个今年发表于HPB研究指出(2)，由于A级出血与没有出血的患者在临床治疗及预后上没有差异，因此建议ISGPS将A级出血排除在PPH的分级概念之外，这一点与之前ISGPS把A级胰瘘改成生化瘘倒是相似。同时，该研究建议放弃纳入出血发作时间，而应该纳入是否合并胰瘘，因为胰瘘与否可能与出血发生的原因及后续治疗方式的选择有关。

在后续几年中，又有多项研究对ISGPS分级进行了验证与评估。德国学者在年发表的一项研究(3)引起了大家的注意，该研究纳入了超过例各类胰腺术后的患者。其中，PPH的总体发生率为7.2%，而C级出血的发生率为2.7%。出血最常见的位置仍然是胃肠道与内脏动脉（GDA，脾动脉，SMA分支等），C级出血往往是消化道腔外出血（extraluminalbleeding），同时这种出血与胰瘘（POPF，post-operativepancreaticfistula）高度相关。当然还有类特殊出血称作假性腔内出血（Pseudo-intraluminalPPH），由于腔外的出血通过吻合口进入消化道内，临床上主要为腔内出血的表现。该研究发现，伴有胰瘘的迟发性消化道腔内出血的患者往往属于这类假性腔内出血，因此需要特别注意其早期的鉴别诊断。

对于胰腺术后出血，该研究也提出了自己的治疗流程（图四）。主要诊疗方式包括内镜（interventionalendoscopy），介入（interventionalangiography）以及手术(operativehemostasis)。对于术后早期（24小时）出血来说，无论出血是发生在腔内还是腔外，都建议将手术止血作为一线治疗方案。此外，对于腔内出血来说，内镜治疗的时机往往特别重要，由于存在引发吻合口破裂的风险，因此术后10天内不推荐内镜止血，对于大于10天的腔内出血，如果不合并胰瘘，可以考虑将内镜止血作为首选治疗方案，然而其止血效果却不是非常理想，通常只有20%-42%的患者可以通过内镜技术实现止血。而对于合并胰瘘的腔内出血来说，由于其假性腔内出血几率较高，因此建议介入或手术治疗。最后，在迟发性（24小时）腔外出血中，也推荐介入和手术治疗。

最后，值得一提的是，前述研究(3)进行了C级出血的亚组分析（图五），手术是最主要的治疗手段，占49%，其成功率高达93%。而另一种重要的手段为介入栓塞，占37%，其有效止血率大约为55%。与之相反，内镜治疗仅仅用在14%的C级出血人群中，成功率仅为25%。因此医生在参考上述止血方法的同时，医院相关科室的技术实力进行综合考虑。

图四胰腺术后出血诊疗流程

图五各种治疗手段在C级出血中的应用

参考文献

1.WenteMN,VeitJA,BassiC,DervenisC,FingerhutA,GoumaDJ,etal.Postpancreatectomyhemorrhage(PPH)–AnInternationalStudyGroupofPancreaticSurgery(ISGPS)definition.Surgery.;(1):20-5.

2.DuarteGarcesAA,AndrianelloS,MarchegianiG,PiccoloR,SecchettinE,PaiellaS,etal.Reappraisalofpost-pancreatectomyhemorrhage(PPH)classifications:doweneedtoredefinegradesAandB?HPB:theofficialjournaloftheInternationalHepatoPancreatoBiliaryAssociation..

3.WellnerUF,KulemannB,LapshynH,HoeppnerJ,SickO,MakowiecF,etal.PostpancreatectomyHemorrhage—Incidence,Treatment,andRiskFactorsinOver1,PancreaticResections.JournalofGastrointestinalSurgery.;18(3):-75.

王昕

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