当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘护理 >> 胡祥胃切除术后消化道重建方式的选择
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第１１期
１８８１年Ｂｉｌｌｒｏｔｈ远端胃切除后开创了ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式重建。１８８５年ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式问世。１８９３年Ｒｏｕｘ发表Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ胃空肠吻合术的报道。１８９７年Ｓｃｈｌａｔｔｅｒ完成全胃切除食管空肠吻合。１９０８年Ｖｏｌｃｋｅｒ成功施行近端胃切除食管胃吻合。百余年来各种消化道重建方式均聚焦在胃功能的替代和代偿问题。改善胃切除术后功能障碍，提高患者生命质量除了取决于胃和周围器官切除的量以及淋巴结廓清程度、范围外，最佳的消化道重建方式也是关键因素之一。
1全胃切除术后消化道重建方式的分类与选择
１８９７年Ｓｃｈｌａｔｔｅｒ采取全胃切除食管空肠吻合，１８９８年Ｂｒｉｇｈａｎ采取食管十二指肠吻合，１９４７年Ｏｒｒ采取Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合进行消化道重建。其后各种方法不断演进，Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合沿袭至今，已经成为全胃切除术后消化道重建的主流方法。全胃切除术后消化道重建理论上应选择技术简便易于操作、安全、并发症低且替代胃的功能佳的手术方式。然而实际上的问题是消化道重建能否替代或代偿胃的功能。伴随胃的全切除，胃的储存、搅拌功能消失，内分泌功能（激素）和外分泌功能（胃酸、黏液、酶类、消化液）丧失，营养、内因子的吸收障碍，消化道菌群变化，食管与十二指肠的通路及向十二指肠的排空中断，食管的反流制约机制破坏。因此，围绕代偿佳，生命质量好为目的，临床上产生多种消化道重建方式。
目前，消化道重建的手术方式多以重建后食物通过十二指肠自然通路与否，或是否附加储袋分类。食物通过十二指肠的代表手术方式为间置空肠法，不通过者的代表手术方式为Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合。
胃切除术后消化道重建方式也有以吻合、缝合数量进行分类［１］：１处吻合的有ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式，食管十二指肠吻合因为瘘和反流缘故已废弃；１处吻合（胃肠吻合）＋１处缝合（十二指肠残端缝合）的ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式和２处吻合＋１处缝合的ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式＋Ｂｒａｕｎ吻合，因胆汁反流性食管炎几近废弃；２处吻合＋１处缝合的还有Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合；３处吻合的有间置空肠法、双通道法。全胃切除术后的代表性消化道重建手术方式为Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合、间置空肠法、双通道法。３处吻合以上的重建方式主要是上述３种手术方式的各种改良方式。吻合口数量最少的是Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合，间置空肠法食物通过十二指肠符合生理，双通道法介于两者之间。见图１。
Ｙａｎｇ等［２］的Ｍｅｔａ分析结果显示：在手术并发症、病死率、长期生命质量、食物通过十二指肠自然通路等方面，通过十二指肠与非经十二指肠两种手术方式比较，差异无统计学意义。全胃切除术后消化道重建虽提倡食物通过十二指肠自然通路的手术方式，但诸多研究并没有显示其优越性。所以，Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合因手术简单，吻合口少，安全，抗反流效果明确等优势，成为全胃切除术后主要的消化道重建方式。从储存食物，食物排空功能角度设计的ρ型空肠襻、空肠储袋重建、空肠储袋的最佳长度与排空能力的确立是
腹腔镜全胃切除术后消化道重建无论是小切口辅助还是完全腹腔镜下施行，Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合均是主要的消化道重建方式。
2远端胃切除术后消化道重建方式的选择
远端胃切除术后消化道重建方式的选择有ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式、ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式、Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合、间置空肠法、间置空肠储袋法、双通道法以及保留幽门及迷走神经的胃切除术ＰＰＧ（ｐｙｌｏｒｕｓｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ，ＰＰＧ）等消化道重建方式。在日本ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式约占整个消化道重建方式的５７％，ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式为３１％，ＲｏｕｘｅｎＹ吻合为６％，间置空肠为３％，间置空肠储袋为３％［５］。
ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式因只有１处吻合口，手术简便，食物经过生理通道，术后可经胃镜的胆胰系统检查等，是开腹手术临床应用最多的手术方式，但存在肠液反流、吻合口有张力、胰瘘致吻合口漏等风险。
近年Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合普及率明显上升，尤其多见于腹腔镜远端胃切除术的消化道重建。这与吻合器的普及使手术简便安全，影像学检查对胆胰疾病诊断能力提高，Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合后营养学指标不受影响有关。Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合主要适应证为：（１）残胃体积小；（２）高风险和高侵袭手术，为达到防止吻合口漏的目的；（３）术前存在食管裂孔疝和反流性食管炎，（４）十二指肠断端附近局部复发可能性大。年轻患者从预防残胃癌的发生的角度也可以选择Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合。Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合抗反流效果明显，已有的文献报道ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式反流性食管炎发生率为２３．８％，ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式为１９．５％，Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合为９．５％［６］。生命质量的多中心随机临床研究结果证实：与ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式比较，术后早期Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合易发生倾倒综合征，后期两种手术方式比较，差异无统计学意义［７］。
远端胃切除术Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合后有少数患者餐后腹痛、恶心、间断性呕吐，胃镜检查胃内容物潴留，但无吻合口器质性狭窄，临床上称为Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ潴留综合征。上消化道造影检查显示胃排空障碍。经禁食、保守治疗，患者胃排空障碍得到改善。该病发生率为１０％～３０％。Ｎｏｈ等［８］的研究结果表明：Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ组患者Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ潴留综合征发生率比ｕｎｃｕｔＲｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ组高，他认为ｕｎｃｕｔＲｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合有预防Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ潴留综合征的价值。野村!治等［９］以不同的残胃体积大小（１／３、１／５）、空肠胃肠吻合方向（顺、逆蠕动）、结肠位置（前、后）为指标比较Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合后的效果，残胃保留多且结肠前的Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合出现Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ潴留综合征风险高，结肠后进行Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合风险低。发生Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ潴留综合征患者胃空肠吻合到空肠的Ｙ脚的平均长度为４１ｃｍ，而非Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ潴留综合征患者平均长度为３６ｃｍ，Ｙ脚长度是产生Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ潴留综合征的重要原因。
空肠间置重建方式有间置空肠法和间置空肠储袋法以及防止胆汁向储袋反流的间置空肠储袋双管道法。Ｎｏｍｕｒａ等［１０］关于ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式、间置空肠法、间置空肠储袋法的疗效比较研究结果证实：间置空肠储袋法的摄食量比ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式、间置空肠法多。间置空肠储袋双管道法的优点是储袋能更好的保存、贮存食物，同时能较好地控制残胃内的十二指肠液反流，但手术操作繁杂、吻合部位多、手术时间长。间置空肠储袋双管道法与间置空肠储袋法主要适用于早期胃癌或治愈性切除局部腹膜复发风险低的能获长期生存的患者。
双通道重建方式有食物通过十二指肠的生理通路和通过空肠的食物通路两种。川努和花崎和弘［１１］对远端胃切除术后双通道重建与Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合的疗效进行比较：用胃肠道症状评定量表方法进行生命质量的评价，证实双通道重建围术期并发症、残胃炎的程度、胆汁反流、反流性食管炎的频度、血液营养学的指标与Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合比较，差异无统计学意义。
3近端胃切除术后消化道重建方式的选择
近端胃切除术是保留部分远端胃及其功能的手术。早在１８８６年Ｍｉｋｕｌｉｃｚ就开始尝试施行近端胃切除术，１９０８年Ｖǒｌｃｋｅｒ获得成功。消化道重建方式有食管胃吻合、间置空肠法、双通道法、间置空肠储袋法。２０１０年日本一项关于近端胃切除术后消化道重建方式的调查结果表明：食管胃吻合占整个消化道重建方式的４８％，间置空肠法为２８％，双通道法为１３％，间置空肠储袋法为７％；保留１／２以上胃的有７１％，保留迷走神经的有４１％，间置空肠长度达到１０ｃｍ的为４６％，达到１５ｃｍ的为２８％［１２］。
食管胃吻合后反流的比例为９．１％～５０．０％。管状胃的食管胃吻合有良好的抗反流效果。二宫基树［１３］采用“观音开放法”（既食管下段包埋在胃黏膜下层，胃黏膜覆盖的食管下段被胃内压和胃浆肌层夹持）作为抗反流瓣来抑制食管胃反流，效果良好。作为防止反流性食管炎的措施，除制作抗反流襻，保存食管下部的升压带、保证幽门功能、提高残胃（代用胃）的内压缓冲能力、间置足够长度空肠或储袋也很重要。
空肠吻合的消化道重建有ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式、Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合和双通道法。ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式、Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合中的食管空肠吻合都是将残胃关闭、旷置。双通道法一部分食物经过十二指肠，术后患者发生反流性食管炎较少［１４］。双通道法是在残胃体积较小的情况下可供选择的手术方式。
间置肠管的消化道重建包括间置空肠法和间置空肠储袋法。间置空肠法的要点是间置空肠的长度。间置肠管长度的确定要结合残胃体积的大小，吻合的位置、方法以及抗反流措施。间置空肠的长度各家报告不一致，有１０ｃｍ、１５～２０ｃｍ、２０～２５ｃｍ或２０～３０ｃｍ。残胃体积保留＞１／２时，间置空肠长度为１０～１５ｃｍ的距离较为适宜。间置空肠储袋法的空肠储袋＞１５ｃｍ时通常产生不可逆的肠管弛缓、扩张，储袋过短会增加反流性食管炎发生率，空肠储袋＜１０ｃｍ的报告多见。中根恭司等［１５］指出：储袋的运动功能弱、摄食差、堵塞感强烈及排空延缓，因此不主张采用间置空肠储袋法。Ｔａｋａｇａｗａ等［１６］则采取以下措施：（１）保留胃的自主神经；（２）残胃保留的要求为胃小弯８～１０ｃｍ，胃大弯１０～１５ｃｍ；（３）储袋长度达到１０ｃｍ；并以此为基础比较置空肠储袋法与间置空肠法的疗效，其研究结果显示：在抗反流和增加食量方面，置空肠储袋法优于间置空肠法。
关于近端胃切除术后是否附加幽门成形术存在争议。幽门成形术具有防止残胃潴留，但也是术后出现胃酸、胆汁向食管反流的主要原因。李相雄等［１７］的研究结果表明：是否联合行幽门成形术应以残胃体积的大小决定，残胃１／２以上保留时，不联合行幽门成形术。中根恭司等［１５］的研究结果提示：保留迷走神经，不联合行幽门成形术，患者术后生命质量良好，这种手术方式能防止反流性食管炎且食管经过十二指肠生理通路。近端胃切除术后的附加幽门成形术是致胃酸、胆汁，残胃、食管反流的主要原因，为维持幽门的良好功能，保留迷走神经，不联合行幽门成形术等措施在抗反流中具有重要意义。
4结语
消化道重建不仅仅是消化道连续性的重新建立，要考虑到重建方式是否能够满足食物储藏、运输、消化吸收等生理功能，是否会带来营养代谢障碍，还要考虑手术的难易程度、吻合口数量是否增加手术风险、以及医疗经济等诸多相关问题。目前，腹腔镜下的消化道重建技术仍处于探索阶段，但随着微创理念的不断深入人心，微创技术不断进步和提高，微创器械的不断升级、更新换代，随着外科医师的不断追求与探索，会为患者选择更加安全、合理的消化道重建方式。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１５-０８-１８）
（本文编辑：张玉琳）
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