本文原载于《中华内分泌外科杂志》年第3期

胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy,PD)是治疗胰头部恶性肿瘤的最佳方法。然而，即使行根治性的切除手术，达到R0切除，胰头癌预后依然较差，其5年生存期仅有3%～5%[1,2]。目前，对于胰头部恶性肿瘤手术研究的热点主要集中在手术指征的把握、切除范围的选择及淋巴结清扫区域的界定等几个方面，这些问题给外科医生带来了巨大的挑战。虽然包括国际胰腺外科学组(InternationalStudyGrouponPancreaticSurgery,ISGPS)在内的多家组织提出各自的共识及指南，但因缺乏高质量的前瞻性研究，加之各中心对于手术指征及方式选择存在较大差异，国际上尚无权威性的规范值得推广。本文针对胰头部恶性肿瘤手术切除的几个热点问题抛砖引玉，以期引起更多医生的共鸣与思考。

1术前无明确病理诊断，行PD手术是否合适？

PD手术曾被看作是一项劳民伤财的工程，原因在于其切除范围大，手术时间长，加之较高的术后并发症及死亡率。随着手术器械的改进，技术水平的提升，PD手术的安全性也逐渐提高。然而，在大力倡导循证医学的时代，对于胰头肿块的诊断仍然是困扰外科医生的一个棘手问题。病理是确定肿瘤性质的金标准，但因胰腺位置特殊、胰头区结构复杂，欲获得准确的病理诊断，需承担较大风险。获取胰头组织病理的方法主要包括：超声或CT引导下经皮胰腺占位穿刺活检、EUS引导下细针穿刺活检、术中超声引导下穿刺活检及ERCP下胰管刷检等。无论采取何种方式，其潜在的并发症(如出血、胰瘘、肿瘤播散等)、诊断的假阴性及对恶性肿瘤治疗时机的延误等问题，使得行胰腺组织学活检变得如履薄冰。而外科医生面临同样窘境，对于胰头部肿块，当无明确的病理证实为恶性肿瘤时，行PD手术是否合适？

与胰头癌较难鉴别的胰头部肿块主要包括慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)、自身免疫性胰腺炎(autoimmunepancreatitis，AIP)和胰腺神经内分泌肿瘤等。对于影像学检查支持为恶性的胰头部肿块，当排除AIP等免疫性疾病时，无需行穿刺活检即可行PD手术。术前客观地评估、分析、告知手术的风险与可能获益。就目前PD手术技术而言，胰腺外科专科医生已经完全有能力掌握PD手术的结局。术前与家属充分沟通，让他们对术中、术后可能出现的并发症做到心中有数，术后详细的向家属讲述手术及病理情况，避免家属因术后病理证实为良性，而认为手术创伤过大，使医生处于被动的境地。对于考虑行新辅助治疗的患者，我们主张通过活检获得明确的病理诊断，不仅能为放化疗方案的制定提供依据，也利于辨识肿瘤的生物学行为，为寻找最合适的治疗药物提供参考。对于胰头部肿瘤，EUS-FNA因其特异性强、灵敏度高，同时能降低出血、胰瘘等并发症发生的风险，在医疗条件允许的情况下，常被列为首选。部分学者建议通过ERCP细胞刷检，在获取病理的同时植入胆管内支架，在缓解胆道梗阻的基础上，行新辅助治疗，为根治性手术争取时间。但因其阳性率低且对技术要求较高，在临床上难以普及[3]。CP与胰腺癌在临床症状上存在较大相似性；影像学检查作为胰头肿块诊断的最佳方法，对于区分CP与胰腺癌并无明显优势；根据ISGPS的一项长达20年的回顾性研究结果显示，CP的恶变率约为4%，因此，当无法排除慢性炎症已恶变时，为避免延误病情，即使无明确的术前病理，也可考虑行PD手术[4,5]。我们主张对疑似恶变的CP行术中Tru-cut针穿刺活检，在术中超声实时引导下，经十二指肠对系膜侧肠腔行多靶区、多方向直接穿刺肿块，而后对穿刺点予以缝合。将穿刺组织行术中快速病理，结合影像学资料等，选择合理术式。AIP因其起病隐匿、病因不清且发病率较低，误诊率极高。对于术后病理证实为良性的胰头肿块，AIP约占其中30%～43%[4,6]。当病史及影像学检查均高度怀疑AIP时，强烈推荐行血清学IgG4检测及EUS引导下细针穿刺活检，当以上检查支持AIP时，可应用短期(4～6周)激素冲击疗法，评估其治疗效果，对于激素治疗无效或疑为恶性肿瘤者，则需考虑手术治疗[3,7]。

2对于可能切除肿瘤治疗的争议

胰头癌因其特殊位置，较易出现毗邻的肠系膜上动静脉、门静脉及腹腔干等重要血管受累，使得约80%的患者发现时已错过了最佳手术时机。然而，在所有不可切除的肿瘤中，约1/3患者主要由于局部血管浸润。随着外科技术、麻醉水平及监护支持的进步，医生开始挑战不可切除的肿瘤的血管禁区，试图通过联合血管切除的方式达到肿瘤的根治性切除。经过大量实践证实，当肿瘤累及肠系膜上动脉或腹腔干时，手术切除不仅操作复杂，且患者预后较差，因此，目前多数学者不主张对此类肿瘤实施手术；而对于仅累及肠系膜上静脉或门静脉的肿瘤，通过联合静脉切除、重建的PD手术，其切除的彻底性与根治性大大提高，手术并发症及死亡率也较常规的PD手术并无差异，因此，该术式在国内外较大规模的临床中心逐步推广，现已趋于成熟[8,9,10,11]。诚然，欲使得此类手术获得较好的疗效，需得益于医生较高的血管外科技术功底。

年sKarin等首次提出了新辅助化疗的概念，即为新辅助治疗的前身。经过20余年的发展，新辅助治疗已在多种肿瘤的治疗中显示出巨大的优势。虽然大量研究证实新辅助治疗在提高手术的切除率、延长患者生存时间等方面具有一定优势，但是，它对胰腺癌的治疗作用仍有待商榷。新辅助治疗的优势在于，对于伴有肠系膜上动静脉、腹腔干或门静脉浸润的局部不可切除或交界性可切除肿瘤来说，能降低肿瘤分期，将不可切除变为可能切除；同时，可有效缩小肿瘤体积，降低手术难度，缩短手术时间、减少副损伤及并发症；对于某些隐性转移的肿瘤，当初诊确定为恶性时，可通过新辅助化疗辨别肿瘤的进展性；另外，新辅助治疗能在一定程度上辅助医生准确辨识肿瘤的生物学行为，对于适合手术的患者，尽早安排手术，对于生物学行为差、恶性程度高的患者，它也能提示外科医生，减少一些不必要的外科干预，具有一定的卫生经济学意义[12]。

Gillen等[13]的回顾研究认为，约有1/3不可切除的肿瘤，在接受新辅助治疗后变为可能切除的，但它却在一定程度上增加患者围手术期的死亡率且无法延长生存期，尤其无法提高可切除肿瘤的切除率与术后生存期，因此，我们不主张对可切除肿瘤行新辅助治疗，尽早行根治性手术才是肿瘤治疗最有效的武器。

3淋巴结清扫范围选择，标准清扫还是扩大清扫？

胰腺癌的淋巴结转移情况直接决定患者预后。标准的胰头癌根治术不仅包括肿瘤的R0切除，还需行规范化的淋巴结清扫。然而，对于淋巴结清扫范围的选择，学术界可谓百家争鸣。ISGPS将淋巴结清扫方式分为标准清扫和扩大清扫。标准清扫的范围包括幽门上淋巴结(第5组)、幽门下淋巴结(第6组)、肝总动脉干前上组淋巴结(第8a组)、肝十二指肠韧带内胆总管旁淋巴结(第12b1、12b2组)、肝十二指肠韧带内胆囊管旁淋巴结(第12c组)、胰头后上淋巴结(第13a组)、胰头后下淋巴结(第13b组)、肠系膜上动脉上方淋巴结(第14a组右侧)、肠系膜上动脉右侧淋巴结(第14b组)、胰头前上淋巴结(第17a组)和胰头前下淋巴结(第17b组)，除标准范围之外的淋巴结清扫，则被定义为扩大的淋巴结清扫。大多数随机对照试验推荐行标准的淋巴结清扫，因为扩大的淋巴结清扫不仅无益于提高患者远期生存率，反而增加了PD术后并发症，如顽固性腹泻、体重下降等(表1)[14,15,16]。

对于存在16组淋巴结转移患者的处理，至今尚无定论。因16组淋巴结为胰头部淋巴回流的重要枢纽，该组淋巴结阳性常导致患者预后较差，因此，许多研究主张将16组淋巴结阳性率作为评估患者预后的重要指标，建议对出现16组淋巴结转移者，行短路手术或姑息性手术。而另一部分学者则反对16组淋巴结转移与患者生存期之间存在相关性，仍主张对此类患者行PD手术[17,18]。同时，对于PD手术是否常规行16组淋巴结清扫，各学派观点不一，因相关研究数量有限，尚无明确的指南与共识以供遵循。部分学者认为行PD手术需同时行16组淋巴结清扫，原因在于他们将该组淋巴结划定在切除平面以内。本中心也主张对胰头癌患者常规行16组淋巴结清扫，遵循小瘤大作的原则，保证清扫的彻底性，同时也为明确的病理分期提供保证[19]。

对于术前确诊为胰头癌并疑似伴有16组淋巴结转移时，可通过新辅助治疗，使肿瘤降期，减少临界位置淋巴管及动静脉浸润，降低术后复发率，及早的控制潜在的微转移，使手术更加彻底；同时，也利于明确肿瘤的生物学行为，了解其进展性与对化疗药物的敏感程度，便于术后治疗方案的确定，达到较好的预后。

胰腺癌因其极高的恶性程度，被誉为癌中之王，行之有效的外科手术，辅以化疗为主的综合治疗，是改善患者预后的最佳方法。早发现、早诊断、早治疗是我们不懈追求的终极目标，实现这一目标需要外科医生的精湛技艺，相关科室的多元协作，胰腺专科化奠定基础，ICU甚至SICU的保驾护航[20]。虽然，外科技术的发展，让血管切除、重建等技术在胰腺外科广泛应用，然而，我们须清醒的认识到，肿瘤的发生与发展取决于其独特生物学特性，即便我们尽己所能，将所有肉眼可见的肿瘤完整切除，也并不一定会达到理想的治疗效果。因此，在面对疾病的发展过程中，最重要的就是把握肿瘤的生物学特性，试图找寻符合其表观遗传学特征的肿瘤标志物，通过血清学、细胞学甚至组织穿刺活检等有效的检测方法，对存在高危因素和胰腺癌家族史的人群，实行相关筛查，识别肿瘤的高危因素，达到肿瘤的早期诊断。

参考文献（略）

（收稿日期：-04-15）

（本文编辑：果磊）

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