“急诊医师值班日志”为浙江急诊宗建平医生的连载系列文章，从作者的视角讲述了一个真实的急诊医生的故事，从今天起小编将和大家一起了解这个真实的急诊室。

第五十一话，纳差腹胀隐藏的杀机

纳差，通俗一点讲就是没胃口。纳差、腹胀通常会“相依相伴”，和提到过的头晕、乏力一样很常见。心情不好了，身体疲倦了，压力过大了等等，都会导致纳差、腹胀，所以，大多数情况下，人们并不会把它当回事，反正过几天就好了。然而人体毕竟是个有机体，它的任何反应都不会无缘无故，包括这些看起来微不足道的表现。

两周前，我遇到了这样两个病例。

那天是周五，病房里还算平静，平时挤得满满当当的病区，那天倒空了两张床。下午的时候，我跟急诊室联系，看看是不是有需要住院的病人，是否能早点办手续住进来，免得夜间值班医生一个人忙不过来。接近16点的时候，两个强烈要求住院的老人一前一后进来了，症状都是纳差、腹胀两三天。

病人一进病房，大家就分头去了解病情。先由规培（规范化培训）医生单独去采集病史，这对他们是很好的锻炼。他很快回来了，看上去很轻松的样子。我随口一问：情况怎么样？他很高兴地回答：主任，病人一般情况还不错。除了纳差，还有点腹胀，家属想全面检查下。办公室的同事都松了一口气，不是重病人就好，至少夜里值班同事不至于太忙，而我们抓紧处理完，难得的可以准时下班。想到这里大家干劲更足了，谈话的谈话，开医嘱的开医嘱，一起搭把手帮忙，仿佛那怡然自得的周末时光就在面前晃来晃去了。

我还是这个习惯，除了下班前到每个病人跟前巡视一下，新病人一定要亲自去问问病史。先是走到第一位老人床边，一看，老人慈眉善目的，丝毫没有病痛表情，一见到我就说：我没事啦，女儿一定要我住院。这不浪费钱嘛！我劝老人安心检查，随后详细询问病史。老人三年前有下肢静脉血栓的病史，没有高血压、糖尿病等其它疾病史。老人说近三天不知怎地就不想吃饭了，肚子有点胀，没有发热呕吐等其它不适。我一边跟他拉拉家常，一边细细做体格检查。头面部及胸部检查没有发现任何异常，当检查到腹部时，手轻轻按压下去，腹部比较饱满，没有明显压痛，也没有肿块等。再看了一下在门诊做的腹部CT（见图），好像有一点点腹水，部分小肠有点水肿，直觉似乎纳差、腹胀背后隐藏着什么。

我那凡事都要“领先一步”的习惯又开始指挥我的行动了，临下班前，本来已经很放松的办公室因为我的坚持又陡然紧张起来。开单、联系CT室紧急做肠系膜增强CT，对于加班大家都习以为常，所以整个流程很顺畅。我亲自陪同病人去了CT室，尽管心里有些怀疑，但当我真的看到病人腹部里隐藏的巨大杀机在CT下无处遁形时，还是吓了一大跳。病人的肠系上动脉起始及肠系膜下动脉有明显的狭窄，腹主动脉有巨大的附壁血块，更严重的是病人门静脉还有巨大的血栓。很明显，这个病人是因为门静脉血栓栓塞引起的腹胀、肠壁水肿和腹水。回到病房，立马下了病危通知书。

另一个同样原因收入院的老人退休前还是个医生，入院前也没有做过任何检查。那天也是怕她出现类似的问题，也紧急给她做了个肠系膜动脉的CTA，结果是肾脏多发性梗塞。真是什么偶然都在那天晚上让我们碰上了，也又一次见证了领先一步的“魅力”，只是那个周末，又泡汤了。

面对门静脉有血栓，肠壁有水肿同时又发现腹腔有腹水（有可能肠有早期的渗出或坏死）的病人，这时最大的问题是要明确病人的肠子到底有没有坏死，是不是需要手术治疗，这通过CT等检查很难给出明确的答案，还是需要临床综合判断。本文中的那位病人最后通过组织全院总会诊明确，在严密观察病情的基础上先保守治疗，一是考虑到病人年龄较大，二是腹部没有压痛。

离开病房的时候，看看时间已是晚上九点。月华初上，万家灯火，而我走在这城市喧嚣减退的街头，疲倦与饥饿之下，思绪依然不停翻腾，一直在想如果自己不去床边看一下，明天早上病人会是什么结果，想想真可怕，如果……还有很多如果。

也许，下一次你遇到的许多纳差、腹胀的病人，也依然没有太大的问题，但是，你不要忘记，正是因为一次规范的体检，我们才躲过了这个危机，这次“逃脱”是侥幸还是必然？怎样在类似的病人身上保证做到不会漏诊或误诊？怎样最大程度保障病人的生命健康，保护自己的安全？从中，我们可以吸取多少经验教训？

我写这篇日志的目的是想把这个病例分享给大家，提醒大家，不要小看纳差腹胀，也必须认真对待，特别是当普通腹部CT发现有少许腹水或肠壁有水肿的病人，必须高度重视！

小贴士：门脉血栓栓塞

门静脉由肠系膜下静脉、脾静脉、肠系膜上静脉汇合而成、回收来自腹腔脏器的血液。门脉发生血栓栓塞，那些组织静脉回流就会障碍，时间一久就会导致肠及腹腔脏器的血液供应或氧气的严重缺乏，最后会造成肠子坏死，这种病半数以上病因不明，但可能与全身或局部感染(如化脓性门静脉炎、胆囊炎、邻近部位的淋巴结炎、胰腺炎和肝脓肿)有关。门脉血栓栓塞可发生在肝硬化患者，也可发生在肝细胞癌患者，还可发生于妊娠(特别是子痫患者)和引起门静脉淤血的患者(如肝静脉阻塞、慢性心力衰竭、缩窄性心包炎)。胰腺、胃或其他部位肿瘤侵袭门静脉时也可引起门脉血栓栓塞。有血栓形成倾向的血液学情况也可导致门脉血栓栓塞。它也可见于肝胆手术或脾脏切除术后。

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