本文刊于5月15日出版的《中国医学论坛报》第期D2版，编辑姜珊，转载请注明出处与作者，违者本报将依法追责。

消化道穿孔与瘘、消化道出血的管理

首都医科医院李鹏张澍田发自美国芝加哥

李鹏教授在DDW会议现场

消化道穿孔与瘘的管理

今年DDW期间，美国消化内镜学会（ASGE）前任主席霍斯（Hawes）教授主持进行了ASGE消化道穿孔与瘘处理的临床研讨会。

会上，戈图穆卡拉（Gottumukkala）教授主要报告了消化内镜在急性消化道穿孔闭合中的作用。其介绍，可选择金属夹、大金属夹（OTSC）、全覆膜金属支架（放置时间一般为2~6周）以及内镜缝合装置处理穿孔，处理完毕后应造影证实穿孔已闭合。支架移位是常见难题，可选择金属夹、内镜缝合装置固定支架以防移位。

Gottumukkala分别介绍道：大的穿孔闭合可以选择OTSC，胃部大的穿孔可以用大网膜辅助闭合穿孔，结肠病变切除和穿孔闭合前提是：①肠道准备充分干净；②选择CO2而非空气充盈消化道；③尽早发现穿孔并进行处理。

史蒂文（Steven）教授报告了消化道减肥手术后穿孔（瘘）的诊断和处理。束带手术后穿孔（瘘）发生率为0.3%~8.3%，死亡率为6%~14%；而胃旁路减肥手术后穿孔（瘘）多发生于胃-空肠吻合口（超过70%），约5%发生于空肠-空肠吻合口，其余为复合穿孔（瘘）。穿孔（瘘）的诊断可以采用胃镜、消化道造影和计算机断层扫描（CT）检查，而治疗可以选择金属夹、OTSC、全覆膜金属支架以及内镜缝合装置等。

戴维（David）教授介绍了胰胆穿孔（瘘）的原因和处理。常见的原因包括胆囊手术、肝脏手术、肝移植、外伤等。对于胆囊手术所致的胆管穿孔（瘘）可以选择经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）处理，方法包括十二指肠乳头括约肌和（或）胆管支架置入，而鼻胆引流管的放置越来越少，直径大的支架优于直径小的，支架不一定跨越穿孔（瘘）的位置，放置6周足够；而肝移植术后胰胆穿孔（瘘）的发生率可达到25%，可以选择塑料支架、T管引流解决，对于难治的穿孔（瘘）可以选择全覆膜金属支架，放置2~4周即可；对于胰瘘的处理，应选择塑料支架，支架必须跨越瘘（桥样引流），但支架的型号、大小和随访时间目前仍不清楚。

克里斯托弗（Christopher）教授介绍了慢性瘘（窦道）的管理。他提出，诊断时可以选择消化道造影或者内镜，而内镜检查时宜选择CO2充盈。治疗时应首先处理瘘（窦道）肛侧的梗阻，否则不易愈合；闭合前，瘘（窦道）处坏死物的清除、引流以及细胞刷或者氩离子血浆凝固术（APC）处理创面很重要，可促进瘘（窦道）的愈合；对于食管上段瘘的处理，建议不选择气管食管双支架，其易引起支架间组织压迫坏死，瘘会更加明显。

消化道出血的管理

马库斯（Marcus）教授介绍了不同的急性上消化道出血危险分级评价方法，包括AIMS65、格拉斯哥-布拉奇福德Glasgow-Blatchford）、罗考尔（Rockall）评分。其中，AIMS65对急性上消化道出血患者的评价如下：血浆白蛋白＜3g/dl、国际标准化比值（INR）＞1.5、收缩压＜90mmHg、神志改变以及年龄＞65岁者各积1分，分值越高说明患者消化道出血越重。Marcus等研究发现，AIMS65评分方法应用方便，在预测患者住院死亡率和是否须入住重症监护室（ICU）方面优于Glasgow-Blatchford和Rockall评分。

维多利奥（Victorio）教授探讨了急性消化道出血时输血的益处和缺点。目前，研究者发现在烧伤及外科手术等很多情况下，压缩红细胞输注有很多副作用，而对于急性消化道出血患者，输血带来的益处或弊端孰者更大呢？Victorio教授发现，对于急性消化道出血患者，压缩红细胞输注可使其30天死亡率增加，即使在校正患者入院时病情严重程度评价后，上述结论仍然成立，因此他认为，有必要进一步评价急性消化道出血者输血治疗的临床指征。

中国香港学者介绍了2项相关研究结果。其中一项研究显示，对于高危消化性溃疡出血患者（溃疡直径＞1.5cm、消化内镜诊断为Ⅰa级出血、收缩压＜90mmHg或血红蛋白＜9g/dl），内镜止血成功后及早进行血管介入栓塞治疗可改善患者预后（30天内再出血）。另一项为多中心随机研究，比较接受血管介入栓塞或外科手术的消化性溃疡出血内镜止血失败患者30天内再出血率。研究者发现，与外科手术相比，血管介入栓塞治疗后再出血率高，需要输血量大。

老话题新内容：结直肠癌筛查研究进展

医院李景南发自美国芝加哥

李景南教授在DDW会议现场

筛查的经济学效益

美国是结直肠癌（CRC）筛查开展最早和实施最完善的国家，通过近20年的实施，证实筛查能有效降低CRC的发病率，改善预后。但另一方面，筛查也增加了国家的医疗成本。近年来，有学者针对筛查的效益比提出质疑，因此本届DDW有2个针对CRC筛查的经济学效益的专题报告。报告者认为，从医疗卫生角度综合分析，目前CRC筛查方案有着较好的经济学效益，同时也提出，在美国，医疗保险是保证筛查开展的主要因素。今后的工作重点是提高筛查的针对性，优化筛查方案，提高效益比。

结合我国实际情况，大规模开展筛查目前仍不现实，我们应深入分析国外情况，结合我国不同地区的经济情况，在CRC高发区域进行筛查，完善我国自己的资料。

筛查方案的优化

为提高CRC筛查方案的效益比，在以粪便潜血为基础、结合结肠镜检查的经典筛查方案基础上，美国利伯曼（Lieberman）教授提出基于危险因素的CRC筛查流程，在过去筛查方案的基础上，结合家族史、CRC发病高危因素及首次结肠镜检查结果，更有针对性的进行筛查。

围绕CRC筛查方案的优化，有多位学者分析了可用于筛查的高危因素，包括吸烟、肥胖、饮食习惯等。香港中文大学沈祖尧教授提出的高危因素评分筛查方案更加适合我国和其他亚太地区，在本次会议上也引起了学者们的重视。日本、欧洲等学者也针对各自国家的情况进行论文交流，评价了不同高危因素在筛查中的作用以及结肠镜检查间期肿瘤的发生情况等。

总体而言，目前针对筛查方案的研究重点是提高筛查针对性、明确高危人群、采用有效廉价的方法进行初筛、减少不必要的结肠镜检查。

提高结肠镜筛查准确性与新筛查技术

除常规的肠道准备、退镜时间、操作者经验外，研究者发现，染色内镜CRC筛查准确性较高，尤其是在锯齿样息肉的检测方面，提示应注重特殊内镜技术的应用。在结肠镜复查时间方面，目前尚无较成熟的指南，在总结目前相关研究结果的基础上，有学者提出应根据息肉大小和病理类型决定相应复查时间。

在新的筛查技术方面，学者们主要分析了结肠胶囊和粪便DNA检测的应用前景。结肠胶囊具有其优势，但与结肠镜相比有一定的遗漏率，且无法行息肉切除。美国阿希奎斯特（Ahiquist）教授针对粪便DNA检测技术在CRC筛查中的应用前景进行了报告，提出多基因联合检测技术（包括不同基因的突变和甲基化的联合检测）能有效提高筛查敏感性和特异性。前述两种新技术的最大问题在于费用较高，目前仅用于特殊人群的筛查。

CRC筛查是一个老话题，每年的DDW都会对其进行探讨，虽然今年的内容略少于往年，但随着研究的不断深入，今年会议的相关内容更接近于临床实际应用。鉴于我国CRC发病率不断上升的实际情况，了解国外研究进展，有助于建立适合我国国情的筛查方案，也为我国学者提供相关研究方向的参考。

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