高强度聚焦超声治疗腹膜后淋巴结转移癌张涛刘在照（广州医院新技术治疗中心广州)摘要目的探讨高强度超声聚焦(HIFU)治疗腹膜后淋巴结转移癌时患者疼痛和生活质量的改善情况。恶性肿瘤的发病率近年来呈上升趋势，虽然诊断和治疗技术不断提高，仍有大量患者在确诊时或治疗期间出现转移，特别是腹腔、盆腔、腹膜后器官的恶性肿瘤易发生腹膜后淋巴结转移，严重影响患者的治疗效果和生活质量。转移淋巴结主要表现为淋巴结肿大、融合、因其位置深且临近或包埋血管、神经而引起疼痛、阻塞等症状，进而影响患者的生存状况。腹膜后淋巴结转移癌的治疗手段有限，外科难以根治；放、化疗又因对其敏感程度和毒、副作用往往也难以达到有效的治疗目的。高强度聚焦超声（HIFU）是一种非侵入性治疗实体肿瘤技术，也是治疗腹膜后淋巴结转移癌的有效方法之一、特别是对一些放、化疗不能起作用的肿瘤细胞或对于一些体质虚弱不适宜进行放、化疗的患者，HIFU能为他们提供重要的治疗帮助。本文分析23例腹膜后淋巴结转移癌行HIFU治疗的患者资料，探讨HIFU治疗对患者疼痛和生活质量的改善情况，以期达到对腹膜后淋巴结转移癌更好的治疗效果。1.资料与方法1.1临床资料23例淋巴结转移癌病例来源于本院，影像学检查≥13mm的淋巴结共有31个，最大48mm；胰腺癌患者8例，肝癌7例，宫颈癌5例，胃癌3例；男性14例，女性9例；年龄（50.30±8.75）岁；23例均有明显腹部或背部疼痛，且放、化疗后临床症状无改善或进展者，疼痛程度≥5，治疗前重度疼痛4例，中度疼痛12例，轻微疼痛7例；23例均有明显腹部或背部疼痛，且放、化疗后临床症状无改善或进展者，疼痛程度≥5，治疗前重度疼痛4例，中度疼痛12例，轻微疼痛7例；1.2治疗方法HIFUNIT-型超声聚焦治疗设备，由六个自聚焦的超声换能器发射的超声波经再次聚焦后，通过水介质耦合，进入人体肿瘤组织，经过声热转换效应在超声聚焦点产生瞬间高温，短时间使肿瘤组织变性、凝固坏死；治疗情况可根据病人接受能量的大小随时切换或选择性关闭换能器，以确保治疗安全。根据腹膜后淋巴结转移癌在腹腔的位置，利用B超机的手持探头对腹腔肿块进行初步定位，并体表标记，引导机载探头到达标记处并做激光标识；利用仪器内置探头完成对治疗区域的再次定位。治疗参数：聚焦超声频率1.0MHz,焦域大小3mm×3mm×8mm，治疗时间为-ms.间隔时间为-ms，每点阵发射次数为N=8-10次实时监控、适形勾边。每3mm做一个切面，由点到线、由线到面、由面到体、完成对整个肿瘤的治疗，见图1-1、图1-2、图1-3；HIFU治疗总次数根据肿瘤大小及患者耐受情况而定，使全部肿瘤至少覆盖HIFU治疗一次、如需要两次以上的治疗，其间隔时间15-21d.术中检测患者的心跳、脉搏、呼吸和血压等生命体征。1.3疼痛改善情况观察按国际通用的NRS评估，即0-10分即用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无疼，10为剧烈疼痛。该计分大致分为3级：1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。1.4生存质量评分和生存质量评分标准一切正常，无不适或病证（）；能进行正常活动，有轻微病证（90）；勉强可以进行正常活动，有症状和特征（80）；生活可以自理，不能维持正常生活及工（70）；有时需要辅助，但大多数时间可以自理（60）；常需要人的帮助（50）；生活不能自理，需特别照顾（40）；生活严重不能自理（30）；病重，需住院积极治疗（20）。1.5统计学方法用SPSS17.0统计软件进行相应统计学处理，计数资料和计量资料分别用于t检验和x2检验，p≤0.05有统计学意义。2.结果2.1超声影像23例患者HIFU治疗后48小时内超声检查，肿瘤回声均出现不同程度的增强，考虑热毁损至淋巴结内部结构发生改变，已有全部或部分坏死。2.2疼痛及生存质量评分变化23例患者，治疗后16例患者疼痛部分缓解、明显减轻，占总人数的69.57%,且疼痛评分等级下降至少1个等级；有3例患者疼痛完全缓解、感觉疼痛消失，占总人数的13.04%；3例患者疼痛没有改变，约占13.04%；1例疼痛加重，约占4.35%；治疗后总有效率82.61%，治疗后患者疼痛评分由治疗前的7.3±1.1下降为5.2±1.3，KPS评分由治疗前61.5±16.4上升为73.8±15.1，治疗前后比较p0.05，差异有统计学意义。2.3阻塞感的改变18例有阻塞感的患者治疗后30d观察，有16例阻塞感明显降低，治疗前后比，降低一个等级以上；其中1例有强烈阻塞感，3例有阻塞感，7例有轻微阻塞感，7例阻塞感消失。2.4淋巴结大小的改变31个淋巴结，首次治疗后21~30d影像学检查有7个淋巴结缩小，24个大小变化均不明显；有19个淋巴结再次治疗，有9个淋巴结行3次治疗，治疗后60~90d观察，淋巴结缩小达到14个；2例肿瘤缩小至原肿瘤体积的50%，11例缩小至原肿瘤体积的70~80%。2.5不良反应23例患者在治疗过程中均未采用麻醉，治疗过程中治疗部位皮肤稍有疼痛感、无皮肤损伤、脏器穿孔、胰瘘、肿瘤破裂、腹膜炎等并发症；无骨髓抑制等血液学毒性。3.讨论淋巴结是人体免疫器官、腹部恶性肿瘤腹腔、腹膜后淋巴结转移是淋巴系统对癌细胞浸润的生理及病理反映。癌细胞早期转移时，淋巴结可能不肿大，超声检查不能显示；随病情发展对其进行追踪可发现肿大淋巴结；肿大淋巴结因癌细胞浸润，外形增大饱满；本组治疗肿大淋巴结范围直径为13~48mm.腹膜后位置深，周围为神经，大血管，空间相对狭窄，肿大淋巴结易多发或融合在一起，成团块状，与周围组织分界不清；在这狭窄的空间内，淋巴结转移癌对周围神经的直接浸润或其周围炎性改变或肿大淋巴结包膜张力增加刺激感觉神经纤维引起腹部或背部疼痛感；同时淋巴结转移癌增大和其包膜张力增加也会造成阻塞感。止痛不仅能改善患者的症状，而且能有效提高患者生活质量、延长生存期；因此，止痛成为当前中晚期癌痛患者首要且至关重要的任务。目前治疗淋巴结转移癌的方法有多种，主要以药物为基础，还有神经阻滞术、化疗、放疗、聚焦超声治疗等方法；药物治疗主要使用阿片类药物，弱阿片类药物可联用非阿片类药物或辅助药物，主要用于中度癌痛；重度癌痛病人可直接使用强阿片类药物，以吗啡为代表的药物。由于淋巴结转移癌可能涉及多个淋巴结，其神经病理性疼痛的发生涉及多条信号通路，有可能同时使用两种以上镇痛药物或辅助镇痛药物却无法达到最佳的止痛效果；而随着剂量的递增患者出现难以忍受的不良反应，降低患者的生存质量，影响了抗肿瘤的疗效。放、化疗对淋巴结转移癌有一定的治疗作用，但也存在对放、化疗的敏感问题，特别是对于晚期患者往往身体难以承受放、化疗带来的毒副作用。
HIFU具有良好的治疗作用和止痛效果，它利用超声的组织穿透性和可聚焦性，将体外发射的超声波聚焦于人体内肿瘤处，不需要采用侵入性手段即可将体内病变组织破坏，靶焦点温度可达65℃~℃，肿瘤组织瞬间凝固性坏死，同时伴有细胞的裂解坏死和变性死亡，用以治疗不同种类的实体肿瘤。
HIFU缓解疼痛的主要机制可能为：高温使肿瘤组织发生凝固性坏死，从而减轻了腹膜后神经丛的压迫，同时HIFU也可以直接破坏腹膜后神经丛。近年来国内有报道应用HIFU治疗腹膜后淋巴结转移瘤，刘新秀等用HIFU治疗腹膜后淋巴结转移瘤21例，显效5例，有效15例，无效1例，有效率95.2%；可明显缓解疼痛症状，疼痛完全缓解或程度减轻有17例。鲁艳春等采用三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗腹膜后淋巴结转移瘤，治疗结束后3个月经CT检查提示有效率（CR+PR）为83.6%，而三维适形放疗联合高强度聚焦超声治疗组较三维适形放疗组有效率明显提高。本组病例显示，患者行HIFU治疗前止痛主要靠药物，止痛周期短，疗效不确切，患者生存质量明显下降；而治疗后19例患者疼痛感减轻或消失，治疗后总有效率达到82.61%，且止痛持续时间长，HIFU不仅能降低患者疼痛感，也能有效的降低阻塞感。18例有阻塞感的病例中，9例阻塞感明显降低，且降低一个等级以上，有7例阻塞感消失，治疗后30天总有效率为88.88%（16/18）。本组病例治疗后KPS评分达到73.8±15.1，生存质量明显提高。这表明HIFU治疗腹膜后淋巴结转移癌有效可行；3例疼痛无缓解和1例疼痛加重的患者，分析认为HIFU止痛作用的大小和肿瘤的位置、大小以及是否存在有隐匿性淋巴结有关。
腹膜后淋巴结转移癌为实质性肿瘤，组织细胞受HIFU辐射后，其生物效应受焦点声强、组织学生物特性、发射时间、发射方式、组织的散热条件、血循环和无法有效监测靶区温度等多种因素影响，有时难以保证一次治疗将肿瘤全部灭活，往往需要多次治疗才能达到目地；同时治疗后局部血液循环的改变和部分组织碳化，肿瘤只能进行液化坏死、纤维化过程，坏死后不能脱落和完全消失，疗效评估只能用癌细胞被杀死的比率本组病例中，31例个肿大淋巴结有14个缩小，约占45.16%，随着治疗次数的增加，缩小的比率增加，但缩小的程度不大，而且不能完全消失。肿瘤缩小减轻腹膜后神经丛的压迫，对减轻疼痛感降低阻塞感有帮助；但对于肿瘤未明显缩小的病人来讲，热毁损控制肿瘤生长，破坏肿瘤边缘及内部的神经末梢，对疼痛缓解和降阻作用可能更大。
HIFU治疗腹膜后淋巴结转移癌虽然具有较好的止痛效果，但也有局限性，影像学未发现转移性、隐匿性较小的淋巴结。而且超声检查腹膜后淋巴结转移具有一定局限性，如位置深，胃肠道大量气体干扰，淋巴结≤10mm，超声波无法准确观察或准确定位，这可能是治疗后无法疼痛减轻的原因之一。对腹膜后淋巴结转移癌的治疗和止痛也应遵循综合治疗的原则，HIFU结合放疗或化疗，一方面可以热毁损癌肿，另一方面HIFU产生的热能又可以对放疗或化疗起到增敏作用，这对于腹膜后淋巴结转移癌的治疗和减轻癌性疼痛有重要帮助。HIFU治疗简便、安全、无创、有效，适合于中晚期患者的治疗。爱申科技无创绿色治疗长按识别左侧
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