本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第7期

慢重症的病理生理学过程异常复杂，涉及多个器官和系统，如神经内分泌及器官功能障碍和免疫功能障碍[1,2]。自主神经功能的紊乱曾被用于解释慢重症的发生，研究认为，慢重症是一个持续性的交感兴奋、副交感抑制的过程[2]。也有研究认为，线粒体功能的障碍是导致慢重症发生的中心环节，瘦素的缺失是导致慢重症的始动因素[3]。但上述机制都缺乏足够的证据来支持。同样，慢重症的病因也不甚清楚，有研究表明，合并慢性疾病的患者更容易进入慢重症的状态，其在原发病的基础上更容易合并有器官功能障碍[4,5]。器官功能障碍一方面是慢重症的结果，另一方面也会加重慢重症的病情[6,7]。如肠道屏障功能的破坏及肠道的缺血会使得患者无法耐受肠内营养支持治疗，进而导致热卡的不足或因肠外营养加重肝脏的负担。此外，代谢异常在慢重症患者中也是普遍的现象，慢重症患者多处于负氮平衡状态，机体合成代谢能力差，表现为营养不良、肌萎缩等。

由于慢重症患者广泛存在类似于恶性营养不良的状态，故营养支持治疗是维持慢重症患者直至康复的关键[2]。在慢重症患者中，蛋白质水解增加，肝脏合成蛋白质能力下降，同时细胞对蛋白质的利用率也降低[2,8]。因此，必要的营养支持治疗能降低机体消耗，为患者提供必要的营养底物。但慢重症患者长期营养摄入不足和存在严重营养不良时，给予营养支持治疗，常常会出现再灌食综合征。再灌食综合征是指营养不良患者给予包括肠外营养、肠内营养或口服营养在内的人工喂养时出现的生物化学和临床代谢异常[9,10,11]。这个综合征最早是在二战期间集中营的囚犯中发现的，当其开始口服饮食后出现症状，因其具有极高的死亡率而引起重视。其主要表现为严重的电解质紊乱，其中低磷血症最为常见，同时常合并低钾血症和低镁血症。此外，患者可伴有糖代谢异常和液体及血钠的平衡紊乱，以及一些致死性的心律失常。因此，再灌食综合征是在营养支持过程中威胁生命的严重并发症。

再灌食综合征经常被医生忽视，但是其在临床上却有较高的发病率。有研究调查了例营养不良患者，严重低磷血症的发生率为0.43%[12]。使用全肠外营养不补充磷，则会％出现低磷血症，补充磷酸盐可降低到18%[13]。在ICU神经性厌食患者中，再灌食综合征的发生率约为10%[14]。我们在对肠外瘘患者的治疗中发现，有9.5％的肠外瘘患者在开始营养支持治疗后会出现再灌食综合征[15]。慢重症患者在病程中大多数会有营养不良的发生，因此也有发生再灌食综合征的风险。

慢重症患者长期碳水化合物摄入不足，体内胰岛素水平下降而胰高血糖素水平升高，因为胰岛素缺乏，体内代谢主要是脂肪水解代谢为主，游离脂肪酸氧化，酮体生成增加以满足能量需要。随着碳水化合物的再次摄入，糖酵解的中间产物ATP和2,3-DPG需求增加，这样体内原本已经比较少的磷酸盐储备迅速消耗。同时，因为碳水化合物摄入增加，胰岛素的大量分泌，使磷、钾、镁等离子迅速转移至细胞内，而外周血中离子水平显著下降，形成一种抗利尿激素类作用，引起体内水钠潴留。同样，维生素B1的需要也大大增加，从而会导致神经系统异常的并发症，其他微量元素亦在体内重新分布。严重的低磷血症也会影响膈肌功能，延长患者脱机时间。因此，在慢重症患者中给予营养支持应警惕再灌食综合征的发生[2,16]。

目前对再灌食综合征的定义仍没有统一标准，从而影响到临床上对再灌食综合征的诊断。究其原因，可能考虑到构成再灌食综合征的低磷、低镁、低钾血症的诱发原因很多，出现低磷血症的患者未必发生再灌食综合征。更有学者认为，文献报道的一些病例仅能称之为"再灌食低磷血症"。这种状况直接或间接影响到对再灌食综合征的研究和认识。直到年，英国NICE(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)的临床营养支持指南中才明确提出了再灌食综合征的高危因素以及预防措施，但是对诊断标准依然没有明确[17]。NICE认定的再灌食综合征的高危因素为至少出现以下情况之一：(1)体质指数(bodymassindex，BMI)16kg/m2；(2)在过去3~6月内体质量无意识丧失超过15%；(3)很少或没有营养摄入超过10d；(4)喂养前钾、磷或镁的水平低。或者是至少出现以下情况之二：(1)BMI18.5kg/m2；(2)在过去3~6月内体质量无意识丧失超过10%；(3)很少或没有营养摄入超过5d；(4)有酗酒史或胰岛素、化疗、制酸剂或利尿剂等药物应用史。对于可能发生再灌食问题的高危人群，NICE认为应该由经过相称的技能培训，并且有营养方面专业知识的医疗保健专业人士来照顾。

对于慢重症患者而言，很多都有相关的高危因素，包括BMI和体质量下降，如果在前期治疗中未能进行专业的营养支持，在重新恢复营养支持时，容易发生再灌食综合征。这类患者如何恢复营养状态，在临床实践中还存在争议。一些专家推荐，这类患者刚开始营养摄入时不应超过需要的50%[10,18]。而另有部分专家认为，在纠正电解质紊乱的情况下可足量给予肠内营养[19,20]。