1引言

自从Courvoisier在年首次描述总胆管（CBD）手术以来（Courvoisier，），这个领域的改变日新月异。年引进的腹腔镜胆囊切除术（Dubois等人，）更加速了这些改变，且合理的将下一步放在CBD上。许多有经验的医疗团队的报告指出腹腔镜技巧处理CBD结石的效率、安全和经济性（Berthou等人，；Cuschieri等人，；Cuschieri等人，；Tranter和Thompson，；Vecchio和MacFadyen，）。有两个到达总胆管的腹腔镜技巧，即经胆囊技巧和胆管切开方式。腹腔镜曝露在全球许多医学中心广为使用，但还没有成为标准治疗方式。这些技巧可使达到手术指征的病患在单一手术下对其胆管疾病有完整的处置。最常用来治疗胆管结石的替代方式是内视镜逆行性胆胰造影术（ERCP），这个技巧被广为使用，但是会有胰脏炎、出血、十二指肠穿孔风险。此外，也会增加病患的治疗花费，因为这些病患在进行ERCP前后需要手术介入（胆囊切除）。一旦经由超声波或者手术间胆管造影发现确定胆管结石，医师依照结石位置、数量和大小、解剖、设备以及医师本身的经验和喜好等因素做决定。如果决定进行经胆管方式，必须先把胆管切开并尽可能扩大，以使结石可以被取出。手术完成时一定要确认结石已经完整清除。如果此手术失败，可以用CBD曝露、开腹手术或者术后ERCP等方式。回顾在一篇Vecchio和MacFadyen（）的文献中，最普遍到达CBD的腹腔镜方式是经胆囊的路径。注意：第1到第11段是适用于所有有关腹腔镜胆管曝露的章节。本章献给首次发表此版本的BMalassagne。

2胆囊解剖

?总胆管右侧和左侧肝管从肝脏收集胆汁；它们融合而形成肝管，往下通过到达小网膜的游离边缘，它在该处和胆管呈锐角，而形成总胆管（CBD）。它通过十二指肠上部的后方，在门静脉前面，到肝动脉右方；之后它进入靠近胰脏头端后方表面之右侧边缘的一个凹槽。通常和胰脏管联合，并从华达氏壶腹总孔口（大十二指肠头）打开进入十二指肠。1.胆囊2.胆囊管3.总胆管4.肝固有动脉5.胆囊动脉6.胃十二指肠动脉7.门静脉8.腹主动脉?变化/肝外胆管1?原则对于解剖变化的完整性、有用的知识可以帮助手术期间确认变化的管路构造。在进行任何开启管道或者分割之前，完整确认Calot三角的构造是重要的，以避免此手术之潜在的严重并发症。?变化1胆囊管插入右侧段（后方）。?变化2Luschka管?变化3Luschka管?变化4直接流入右侧段（后方）胆囊和右侧中间附近段（前方）。?变化/肝外胆管2?变化5胆囊插入附属的右肝管?变化6先天缺少胆囊管?变化7和总肝管的下方联合?胆囊管胆囊管约4cm长，往下往中到达肝管而形成总胆管。其内的黏膜层是一系列的新月状皱折，数量从五到十二（胆管瓣膜）。胆囊管通常以锐角进入总胆管。不过，胆管可能在汇入其右侧或通过总肝管的前方或后面之前，以不同的距离平行延伸到总肝管，之后才与其左边汇合。此外，胆囊管不是和右侧肝管就是和右侧肝管的片段分支汇合。附属的肝管或者胆囊肝管（Luschka管）也通过胆囊窝进入胆囊，如果在胆囊切除时遇到，则必须加以结扎，以避免胆道瘘管。?异常接合/胆囊管?变化1通过前方，左侧插入。?变化2穿过后方，左侧插入。?变化3

较低插入。

4血管解剖

?肝动脉肝动脉从腹腔动脉干前方通过到达右边，到达十二指肠上缘，形成胃系膜孔（foramenofWinslow）的下方边界。它接着通过门静脉前方，并在小网膜各层之间上升到达肝门成为肝动脉。它在此处分成两条分支，右肝动脉和左肝动脉，各自供应伴随的肝叶。肝动脉路径沿着小网膜游离边缘，和总胆管以及门静脉有关联，胆管位于动脉侧边，静脉在后面（肝门三元）。约有15-20%病患的左肝动脉可能起源于左胃动脉。约有20%病患的右肝动脉可能起源于上肠系膜动脉。1.胆囊2.胆囊管3.总胆管4.肝固有动脉5.胆囊动脉6.胃十二指肠动脉7.门静脉8.腹主动脉?胆管动脉胆管动脉通常是右肝动脉的分支，但也可能源于左肝动脉、总肝动脉、胃十二指肠动脉或上肠系膜动脉。胆管动脉通常位于Calot三角边缘（肝管、胆囊、和肝脏下缘）内。它通常从肝管后方通过进入此空间，不过存有许多变化。胆管动脉在进入胆囊前分成前方和后方分支。1.胆囊2.胆囊管3.总胆管4.肝固有动脉5.胆囊动脉6.胃十二指肠动脉7.门静脉8.腹主动脉?变化/胆管动脉?变化1双胆管动脉；一条在胆囊管下方侧边，一条在胆囊管前侧上方。?变化2双胆管动脉；两条都在Calot三角高处，胆囊管的上方。?变化3胆管动脉起源于肝固有动脉。?变化4胆管动脉起源于正常的左肝动脉，高于Calot三角。?变化5胆管动脉起源于腹腔动脉干，胆囊管前侧上方。?胆管血液供应肝外胆管的血液供应远端起源于胃十二指肠、直肠十二指肠、和后侧上方的胰脏十二指肠动脉，近端起源于右肝和胆管动脉。这些动脉透过在3点钟和9点钟方向与管道平行的分支供应总胆管和总肝管。1.胆囊2.胆囊管3.总胆管4.肝固有动脉5.胆囊动脉6.胃十二指肠动脉7.门静脉8.腹主动脉?门静脉门静脉长度约8cm，位于第二腰椎、下腔静脉前方，胰脏颈后方，联合上肠系膜和脾静脉。胆管和肝动脉后方的小网膜的游离边往上升。门静脉分成右方和左方分支，各自伴随着肝动脉分支进入肝脏。门静脉也伴有丰富的淋巴丛。门静脉右方分支进入肝脏右叶，在此之前，通常先和胆管静脉会合。1.胆囊2.胆囊管3.总胆管4.肝固有动脉5.胆囊动脉6.胃十二指肠动脉7.门静脉8.腹主动脉

5选择/技巧

不同的团队报告了经胆管方式和胆管切开技术的成功案例。下表（摘录自Cameron，）列出这两个技巧的适当适应症。对于有丰富腹腔镜手术经验的医师，有些禁忌症可能只是相对的。TA=经胆管方式Ch=胆管切开*插入胆管NR=不建议

6手术室准备

?欧洲技巧?病患病患位置：-卧姿；-左臂呈90°；-右臂沿身体放置；-两脚打开；-反垂头仰卧位。?手术团队1.外科医师站在病患两脚之间。2.第一助手站在病患的左边。3.第二助手的位置依照不同手术团队而异，但通常在病患的右边，面对第一助手。?设备1.造影设备（可移动的X光设备或者可移动的透视型X光机、腹腔镜超声波）2.腹腔镜组3.麻醉组4.进行胆道镜的腹腔镜5.器械桌6.电灼7.手术台?美国技巧?病患病患位置：-卧姿；-左臂呈90°；-右臂沿身体放置；-两脚并拢；-反垂头仰卧位；-往病患左侧侧倾。?手术团队医师从病患的左侧开始手术，有一人在医师旁边操作摄像机，助手和刷手护士在手术台的另一边。1.外科医师站在病患左边。2.第一助手站在病患的右边，面对医师。3.第二助手的位置在病患的左边，医师的旁边。?设备1.造影设备（可移动的X光设备或者可移动的透视型X光机、腹腔镜超声波）2.腹腔镜组3.麻醉组4.进行胆道镜的腹腔镜5.器械桌6.电灼7.手术台

7放置套管

?欧洲技巧?原则在胆管切除术常用的4个套管之外，可能需要第5个套管（要够大以操作胆管镜）。放在胆管轴的右肋下区域，剑突和右肋下套管的一半处。?光学光学套管位置在肚脐区域。在我们的经验中使用0度镜，但是30度镜有时候有用。?操作操作套管位置在右侧和左侧上腹。从这些套管导入抓取器、剪刀、钩、夹子应用器、或分割装置。?牵引牵引套管位于腹上部区域。除了牵引器械之外，也可由此套管导入抽吸灌洗装置。?胆管切开如果需要进行胆管切开，就需要导入第5个套管。为了避免损坏胆道镜，最好使用没有瓣膜或者可收缩办膜的套管。这个套管必须够长，以让胆管镜顶端在不用抓取器的情况下进入胆管腔。?美国技巧?原则套管放置方式和腹腔镜胆囊切除术的美国技巧一样。一般使用4个套管。第5个套管可以放在胆囊上方区域以导入器械或者胆道镜进入胆管。?光学光学套管位置在肚脐区域。在我们的经验中使用0度镜，但是30度镜有时候有用。?操作操作套管位置在锁骨中线之腹上部和右肋下区域。从这些套管导入抓取器、剪刀、钩、夹子应用器、或分割装置。?牵引牵引套管位于右肋下区域前轴线。?胆管切开如果需要进行胆管摄影，就需要导入第5个套管。为了避免损坏胆道镜，最好使用没有瓣膜或者可收缩办膜的套管。这个套管必须够长，以让胆管镜顶端在不用抓取器的情况下进入胆管腔。

8器械

?胆道内视镜用于经胆管方式的胆道内视镜的外径小（=3.2mm）。操作管道的面向必须=1.1mm（以便在维持灌洗时能够导入Dormia篮）。胆道镜必须有一个可调式顶端，有一定的角度和硬度。?超声波超声波成功运用在开腹手术已有多年，自从引进腹腔镜超声波探针后，这个技术也被用于微创手术时评价腹部病理之用。因为腹腔镜操作时不需要实际接触，但是有实体视觉，这样的技术对提供更多讯息益发重要。超声波可用来评价胆管解剖和有无结石。市场上有许多不同探针型式，有的有弹性的顶端，有的没有，操作角度也各有不同。?摘除装置使用的Dormia篮的外径必须小（=1mm），以便操作时灌洗CBD之用。因为胆道镜操作管道约1.1mm，使用0.8mmDormia篮比较理想，这样Dormia篮可以通过探针（看见图像）。1.Dormia篮2.抽析灌洗装置3.无创伤抓取器。?扩张器使用半坚固扩张器：-探条或者有弹性的无创伤扩大器；-连续探条导管；-气球扩张导管–这些也可用来摘取结石。?引流经胆管引流可被留在考察可能有发炎、水肿或残余结石导致的术后CBD阻塞处作为安全瓣膜。也可作为术后图像之用。

9探索与曝露

?暴露/右肝下区域?原则在导入腹腔镜之后进行常规的腹腔探索。完成之后，把注意力集中在胆管束和胆囊。胆管手术一开始的重要步骤是适当地露出肝下区域。可帮助此目标的技巧包括：?肝脏悬吊在经皮下缝合的帮助之下利用圆韧带悬吊将肝脏抬高。?重力病患放在陡峭的反式垂头仰卧位且稍微向左倾斜，可以帮助器官往骨盆和左侧下降。?摘除使用牵引器将十二指肠往尾端牵引。胆囊漏斗被往上方和侧边牵引。?露出Calot三角为了确保安全切除，一定要以最佳的方式露出Calot三角的前方表面。一旦胆囊上的所有沾黏都被游离，通过往上牵引胆囊基底将Calot三角拉开，并将胆囊漏斗（Hartman小囊）往侧边牵引而将胆管拉往右侧。这种曝露原则在欧洲技巧和美国技巧均使用，只是使用的套管孔不同。

10分割

?分割Calot三角这种步骤的目的是分离组成Calot三角的胆管和血管。切割从关闭胆囊近端漏斗和胆管接合处开始。往后和往前切割包覆胆囊颈的腹膜。此时，形成胆囊床。胆管和胆管动脉分别完整露出（详情可见腹腔镜胆囊切除术一章）。?运用夹子鉴别胆管动脉和胆管之后，动脉近端和远端都夹住。之后夹住胆管和胆囊之接合处。如适合的话，可以接着进行经胆囊胆管摄影或者腹腔镜超声波以评价结石部位的局部解剖。

11手术间胆管造影术

?目标-评价胆管的解剖（CBD的大小和解剖变化）；-决定结石的位置、大小和数量。以前用静态的简单X光来评价胆管，但是比动态荧光透视法效果差，动态荧光透视法可以即时评价胆管解剖。荧光透视法也被认为比静态IOC快速且准确（Jones等人，；Berci，）。?技巧?胆管切口胆管有一部分在离CBD接合处约1公分的前方表面横切。选这位置的目的是避免插入胆管导管石导致的胆管瓣膜或皱折。也可以快速的关闭胆管干而不会有伤及CBD的风险。因此，胆管与CBD接合处必须加以确认。注意不要完全横切，保留对胆囊的牵引可以帮助维持管道良好外露。?位置/OP台手术台放在平坦位置（换言之，取消反垂头仰卧位且保持倾斜），稍微右倾以使CBD往前。?导入导管使用坚固的导引器将胆管导管导入胆管切口，可以经由皮下或者经由右肋下套管（该处也有软式导管和特殊胆囊钳等在胆管摄影时会用到的器械）。探针插入胆囊管内1到3cm，并用一个夹子或者抓取器固定位置。我们建议在此步骤的第一部分使用一个坚固顶端的探针，以避免探针被夹子阻塞。?注射显影剂用三个步骤进行胆管造影术：1.在X光导引之下注射几毫升的稀释显影剂（50%稀释）进入胆管。重点在确保注射器之内没有出现气泡，因为CBD内的气泡可能会和结石搞混。进行第一次的静态胆管造影侦测CBD结石。2.持续注射显影剂直到完成胆管造影为止。进行第二次的静态X光以确认。采垂头仰卧位可以帮助肝内胆管的乳浊化。3.可以用第三次的X光确认显影染料在低压之下通过十二指肠。如果在胆管造影时无法适当地看见整个总胆管，用一个器械略为对CBD远端施压，可以帮助充填和产生轮廓。如果可以用荧光透视造影，则在注射显影剂时采取动态图像。?移除导管一旦完成胆道摄影，即移除胆管导管，如果没有发现结石即关闭胆管，并进行完整的胆囊切除。当X光出现以下情况时，怀疑CBD出现结石：-一处或多处透射线缺损；-显影剂出现新月形状的阻断；-胆管扩大；-显影剂无法通过十二指肠。选用经胆管方式或者进行胆囊切除依照之前的发现而定（详见适应症/禁忌症）。

12腹腔镜超声波造影

胆囊切除时进行的超声波（US）检查和手术时的胆管摄影效果较好。Tranter和Thompson（）描述他们进行手术间超声波和手术间胆管摄影（IOC）的比较结果。超声波显示胆管树的效果比手术间胆管摄影佳，且在诊断胆管结石的敏感度和准确度也证明更佳。使用手术间超声波造影（IOUS）也可使病患免于使用离子显影剂，也避免IOC可能的失败。不过，需要有完善训练的医师来进行此一特殊技巧（Thompson等人，；Falcone等人，）。

13胆管切开

?原则沿着小网膜游离边缘打开前方腹膜层之后，必须止血，并开启到CBD前方表面为止，露出长度约10到20mm。胆管切开（垂直或横向）必须够长以插入5mm的胆管镜，以及供摘除结石，但不牵扯CBD。风险包括CBD的后方受伤和切口太短导致在摘除结石或操作胆管镜的时候拉扯CBD。?纵向用一个收缩式刀片或剪刀在CBD的十二指肠上部垂直切开。必要时可以加大。长度要和最大的结石相当。可用在任何直径超过7mm的CBD。?横向腹腔镜手术时很少使用横向切口。不过，可以在CBD扩张太大/或考察进行胆道引流手术（如胆管肠道吻合术）时考虑使用。

14摘除结石

?目标目标是完整清除胆管，避免胆管损伤和腹腔污染。为了避免结石掉进腹腔，可以在小网膜游离端和胆囊颈下方放置一个纱布垫，在邻近CBD处放置内视镜摘取袋，将结石放进去并移除。一般来说，当CBD开启时，结石会自动排除。残余的结石可使用各种方法摘除。?盲目摘除?自发性清除一般来说，当CBD开启时，结石会自动排除。残余的结石可使用各种方法摘除。?使用抽吸灌洗装置高压抽吸灌洗装置可以在移除胆管镜时，经由CBD开口冲出大部分的结石。?使用抓取器可以用无创伤抓取器将结时轻松地从胆管切口取出。也可用抓取器对CBD周边的胆囊壁加压将结石外推。?使用Fogarty导管导管在结石后方进入CBD。之后将其充气堵住管腔并轻轻拉，将结石往上拉到胆囊干。对拉出压紧的结石很有用。?使用Dormia篮Dormia篮被导入胆囊切口。之后将其打开并慢慢移除导管，直到结石可以被感觉到且被推到篮子中移除为止。?目视导引下摘除?使用荧光透视法Dormia篮在荧光透视导引之下导入CBD。可以看见结石的捕捉和移除。?使用胆管摄影内视镜导引摘除结石包括以下步骤：-导入胆管镜并看见结石；-透过开放管道（或者沿着胆管镜）将Dormia篮导入CBD。用Dormia篮取结石并小心举到内视镜顶端。在目视下将用Dormia篮拉胆管镜。?确认结石清除确认CBD结石被完整清除是重要的。可以用内视镜或者X光进行，不过内视镜方式比较保险。胆道树应该可以从乳突到右侧左侧肝管的第一或第二胆管分部处看见。

15关闭CBD

?简单CBD闭合胆管切开的主要闭合可以使用可吸收式5.0或6.0缝线简单以纵向方式进行，无需引流。不过，如果有因水肿、发炎或者残余结石而导致发生阻塞的风险，就应放置引流管。Decker等人（）曾在一篇多中心研究对一百多件胆管切开案例进行研究，所描述之结果良好。手术间的胆管摄影确任胆汁流入十二指肠是必要的，以便确保主要闭合的安全性。本技术本身的风险之一是CBD发生狭窄之可能性。?经胆管引流上方关闭若因发炎而对CBD清除仍有怀疑，应在胆管切开的主要闭合处放置经胆管或逆行性引流。此目的在避免造成胆管压力而发生远端阻塞。引流管用一个可吸收式缝线固定在胆管干。Wu和Soper（）以动物模式研究关闭胆管切开的不同方法，结论指出，腹腔镜顺行性CBD支架并胆管切开的主要闭合是发生狭窄情形最少的技巧。?以T型管引流进行关闭在CBD放置一个T型引流管后，T型管的长支从胆管切开处的下端拉出。之后沿着引流管关闭胆管切开处，可使用间断式或连续式5.0可吸收缝线缝合。对修补后的CBD注射甲基蓝以确认缝合处有无裂隙。T型管可对术后图像检查提供比较简单的途径。?胆管切除关闭胆囊管之后，进行逆行性胆囊切除术，比如在胆囊切除一章所描述的。最好在没有分开胆囊管的情况之下进行胆囊切除术，以维持CBD的良好曝露，之后放置T型管或者经胆囊引流管以避免在胆囊切除时发生位移。

16术后处理

如果没有胆管引流：病患从麻醉状态恢复之后且状况良好时可立即恢复饮食。病患留观一夜。如果手术时没有放置引流管且状况良好，可在隔天出院。如果有胆管引流：病患从麻醉状态恢复之后且状况良好时可立即恢复饮食。在术后第一天或第二天进行胆管造影。如果追踪状况正常，在3或4周之后夹住引流管并移除。必须对病患进行引流管护理。如果进十二指肠的引流不佳且无残余结石的时候，引流管维持开启约10到15天。在移除前再进行一次胆管造影。有残余结石的时候，引流管维持开启，直到身体自己清除CBD（50%的案例）或者进行内视镜括约肌切开术。并发症腹腔镜总胆管曝露（LCBDE）的发病率在0到29.1%之间。LCBDE之后最常见的并发症是胆汁外漏.，约占所有并发症的40%（Vecchio和MacFadyen，）。虽然有些案例需要再次手术或者ERCP，大多的外漏范围有限且可以通过皮下引流成功治疗。经胆囊方式最糟糕的并发症是CBD损伤，此类损伤需立即确认，否则预后不佳。

17结论

经胆囊总胆管曝露合并腹腔镜胆囊切除将使大多数病患的CBD清除，减少住院天数和后续的内视镜手术。Franklin报告指出可以使用胆管切开方式清除94%以上案例的CBD结石（Dorman等人，）。不过，有些外科医师仅在经胆囊方式失败时才进行腹腔镜胆管切开。若有结石位置在近端总胆管、胆管与CBD接合处呈锐角、胆囊管绉折或扭曲、胆管进入CBD位置低或者异常、CBD结石直径大于6-7mm等现象，则避免使用此技巧来到达CBD的结石部位。对于操作腹腔镜熟练的医师来说，腹腔镜总胆管曝露方式是治疗总胆管结石最有经济效益的，或许也是最安全的方法。