李幼生

医院

　　近20年来，创伤领域的进展主要体现在严重创伤系统的建立、创伤初期处理的多学科合作和培训、损伤控制性外科（DCS）与复苏（DCR）、影像学介入等微创技术的应用等。在这些进展中，DCS和DCR是最具有代表性的。自年首次提出DCS理念后至年20年间，创伤患者实施DCS的比例增加了7倍，其中暂时性关腹技术由4.5%提高至23.5%。DCS和DCR技术的应用提高了严重创伤患者的生存率，医院创伤中心自年开始，按照DCR理念指导创伤患者复苏（主要是目标导向输血），创伤患者的30d病死率由至年的26.5%下降至至年的15.7%。但DCS所带来的问题也不容忽视。DCS的应用改变了传统的战创伤救治模式，创伤患者会经历多次计划按需再次剖腹和腹腔开放，使整体治疗时间明显延长。如因腹腔高压/腹腔间室综合征（IAP/ACS）而行腹腔开放的患者由于形成了冰冻腹腔（frozenabdomen）会延长患者的治疗时间，如ICU滞留时间增加3倍、住院时间增加4倍、住院费用增加4～5倍，有50%空气瘘的患者需外科治疗。这样患者经历反复的创伤应激与复苏，引发反复的急性肠损伤。由于治疗时间延长与术后并发症的增加，实施DCS对严重创伤患者机体代谢变化的影响更为明显和持久，依赖营养支持与营养治疗的时间更长，且更为困难。

　　1　DCS对严重创伤患者救治模式的改变

　　年，Stone等给严重腹部创伤患者应用DCS，明显降低了病死率（93%比35%）。10年后，Rotondo等进一步确立了DCS处理三阶段原则，即快速控制伤情、复苏和确定性手术。这种源自腹部创伤的DCS技术很快应用于所有的创伤患者，如胸部、血管或骨科的创伤，甚至扩展至非创伤患者。随着对DCS认识的深入，DCS的内容还应该包括复苏在内，如迅速控制出血、允许性低血压复苏、避免过量晶体和胶体、预防和纠正酸中毒、低温和低钙等。因此，将DCS概念扩大至DCR。

　　有研究发现，47.5%的严重创伤患者存在低温、酸中毒和（或）术前或术中实验室或临床凝血功能障碍。至年的篇创伤文献中，应用DCS的文献有篇，应用了15种不同技术。在腹部创伤患者中应用DCS最多，主要技术有肝周填塞（56.5%）、暂时性腹腔关闭/填塞（40.7%）、分期胰十二指肠切除术（2.8%）等。血管外科常用的DCS技术包括暂时性血管内分流（50.9%）和球囊导管填塞（47.2%）。Shrestha等比较了DCR前后严重肝创伤救治结果，Ⅳ、Ⅴ级肝损伤患者，DCR应用后24h内红细胞悬液（RBC）、血浆及晶体使用量明显减少，而患者的生存率由应用DCR前的73%提高至94%。

　　由于DCS/DCR理念在创伤患者中的广泛应用，使原先接近死亡的患者得以生存。据报道，自年提出DCS后至年，创伤患者实施DCS者为17.9%、腹腔开放者为27.3%。由于DCS有如此好的治疗效果，越来越多的医师选用DCS治疗，使更多的患者有机会接受二次或二次以上的DCS/DCR，如计划性再剖腹、重复腹腔填塞、腹腔冲洗与引流、腹腔开放等。Scriba等发现，再剖腹手术的主要原因为残余腹腔感染（40%）和确定性关腹（13%）。在再剖腹的患者中，35%需要二次或二次以上手术，其中计划性再剖腹术占41%。由于DCS有如此神奇的救治效果，已改变了DCS开始时提出的治疗模式，即由快速控制伤情、复苏和确定性手术变为手术/复苏、手术/复苏……确定性手术，每次手术只解决全部问题的部分内容。DCS救治成功后，也有其不利的一面，如产生空气瘘（EAF），还有增加再入院率和手术率的风险。

　　2　DCS分期、特点和营养问题的重点

　　以腹部创伤为例，DCS时代创伤患者救治分为三期。

　　2.1　第一期（手术与复苏期）

　　严重腹部创伤患者反复手术的原因是通过一次手术并不能控制感染源，需要进行腹腔开放来替代传统手术与按需再剖腹（on-demandrelaparotomy）。这些患者将根据病情的需要计划性再手术，以达到止血、清除感染和关闭腹腔之目的。即使腹腔开放的患者，由于开放脓肿（openabscess）的存在，不能通过一次手术控制感染，需要行腹腔灌洗和引流来处理开放脓肿。患者每次手术均会遇到复苏的问题，由于允许性低血压复苏、目标导向液体治疗的应用，为了维持器官功能，复苏时血管活性药物应用更广泛而持久。对腹腔填塞的患者，除上述复苏会影响肠道功能外，填塞也可影响静脉回流，增加流体静力学压力，从而影响蠕动依赖性淋巴回流，后者将进一步加重肠道水肿，进而延缓肠蠕动恢复。反复的复苏和手术，使肠道经历多次缺血-再灌注损伤，引发肠道血供不足，而过多的液体复苏可导致肠壁水肿，严重者出现肠功能障碍。肠功能障碍表现为细菌过度生长、吸收功能减退、肠屏障功能丧失导致肠黏膜通透性增加，肠道细菌和毒素易位。因此，本期的特点是多次手术与复苏，长期使用血管活性药物，使机体较长时间处于不断地应激状态，机体的代谢与营养改变也更为复杂和多样性。此期患者几乎均存在需要 　　2.2　第二期（暂时性关腹与慢性感染期，又称慢性重症期）

　　当患者经过第一期处理后，危及生命的出血与感染均得到较妥善的控制，腹腔高压/腹腔间室综合征（IAP/ACS）因腹腔开放或暂时性关腹而得到有效地治疗，但此期患者会表现出以腹腔感染为主的慢性重症的特点，需要反复地引流腹腔感染、长期的呼吸机辅助呼吸和肾脏替代治疗。感染源除了已有空腔脏器损伤残存感染外，更多的是腹腔开放后EAF导致的开放脓肿。严重腹部创伤患者腹腔开放后2周内，EAF发生率为4.5%～45%。Teixeira等证实，因创伤性空腔脏器损伤需要行修补的腹腔开放患者，术后EAF发生率可高达89%，且56%的患者为多发瘘。我们先前的研究也证实，创伤患者受伤后2周内EAF发生率为42.2%，2处瘘为14.3%（2/14），≥3处瘘为21.4%（10/14）。此期患者多数无需剖腹手术，经微创技术（如CT或超声引导下穿刺引流）或创面处理，感染能获得较好地控制，但此期的治疗周期可长达数月，甚至一年以上。由于肠瘘和EAF，患者的肠道连续性受到破坏，如何充分地利用EN是此期营养支持疗法的重点。

　　2.3　第三期（确定性手术期）

　　此期患者主要问题是关闭开放的腹腔、处理EAF和肠外瘘（ECF）。除了关闭腹腔后会出现腹腔压力增高外，并发症与其他手术并无太大差别。另外，需要注意的是因腹腔开放、EAF/ECF原因手术，再次复发瘘或新发瘘的概率较多。Lynch等报道，术后3个月内复发瘘或新发瘘为20.5%。由于严重的腹腔粘连、部分肠襻的失用性肠炎与肠屏障功能障碍，术后EN的恢复速度较慢，甚至新发肠瘘的出现，术后早期需要应用PN支持。

　　3　营养支持与治疗

　　3.1　第一期营养支持疗法

　　尽管第一期患者接受多次手术和复苏，但尽可能给予早期肠内营养（EEN）是此期的主要目标。

　　3.1.1　重症患者的EEN时间

　　美国肠外肠内营养学会/重症学会（ASPEN/SCCM）指南定义的重症患者EEN是指入住ICU后24～48h给予EN。但欧洲肠外与肠内营养（ESPEN）指南认为，重症患者48h内能达到EEN的比例太低，认为入住ICU后72h更符合临床实际。但我们的研究表明，严重创伤患者能在72h耐受EN的比例只有1/4。而且即使勉强给予EN液，重症患者中断EN的比例亦甚高，而且一旦中断EN而又未能及时补充PN，将影响患者的结局。Peev等研究证实，26%重症患者因不可避免的原因出现EN中断。一旦中断，喂养不足的危险性则增加3倍，ICU滞留时间增加30%，住院时间增加50%。以往将肠功能恢复作为能否给予EN液的指标，待患者肠功能恢复再给予EN均不能称之为EEN。当前应将EN作为早期促进肠功能恢复的手段。由于患者病情轻重不同，肠功能恢复的时间亦千差万别。因此，不应将时间（48h或72h）作为判定是否EEN的唯一指标。

　　3.1.2　使用血管活性药物期间可否EN

　　无论是加拿大机械通气重症患者营养支持指南（年，年），还是ESPEN（年）、澳大利亚新西兰危重患者营养支持指南（年）、美国ASPEN/SCCM（年）均认为，完全复苏或血流动力学稳定后才能给予EN。但所有的指南均未回答什么是血流动力学稳定，只有ASPEN/SCCM描述，需要在小剂量使用儿茶酚胺时方可给予EN。而在血流动力学不稳定的情况下则不能给予EEN。小剂量使用儿茶酚胺时，可谨慎地给予EN。但上述指南无一例外的都认为重症患者应该早期给予EN，而且是首选营养疗法。Khalid等对使用血管活性药物需要呼吸机辅助的患者结局影响因素进行了比较，结果表明48h内给予EN支持，明显缩短入住ICU的时间和降低病死率。由此可见，小剂量血管活性药物的使用不是应用EN的禁忌证。但目前尚不能界定血管活性药物剂量的标准。

　　3.1.3　肠内营养不足是否影响重症患者的结局

　　EEN能够改善重症患者的结局，因此，无论是重症患者还是围手术期患者均强调EEN。滋养性喂养（trophicfeeding）亦称为点滴性喂养（tricklefeeding）的概念应运而生。滋养性喂养的目的是营养素直接滋养肠黏膜，维持其细胞的结构和功能，所提供的能量与蛋白质有限。近来年研究证实，营养素剂量太低达不到维持肠黏膜结构与功能之目的，至少需要达到目标量的20%。由于EN能量与营养素不足，在不补充PN的情况下是否影响重症患者的结局呢？Yeh等对该问题进行了系列研究。重症患者营养疗法目标量为（NPN）.6～.5kJ（25～30kcal/kg/d），蛋白质1.5～2.0g/kg/d，预计10d内EN不能达标者给予补充PN。结果表明，无论是蛋白质还是能量的给予量不足，重症患者28d呼吸机使用时间和住院时间均延长、30d病死率高及出院率低。因此，对＞10d的EN支持仍不能达标的重症患者，需要联合应用PN支持。

　　3.1.4　目标量是多少

　　营养支持能量需求量依赖于公式计算或间接能量代谢仪测定的静息能量消耗（REE）。Harris-Benedict公式是最常用的，根据患者的应激乘以系数，但结果如何呢？据Arabi等比较，根据Harris-Benedict公式分别给予目标量喂养（计算值的90%～%））和允许性低喂养（计算值60%～70%），结果表明，28d病死率（18.3%比23.3%）、住院病死率（30.0%比42.5%）后者均低于前者。根据Harris-Benedict公式提供的能量超过了重症患者的需求，特别是疾病的早期阶段更为明显。Singer等研究亦发现，根据间接能量代谢仪测定的结果给予重症患者补充能量能降低重症患者的病死率。尽管目前有超过种计算能量的公式，但均不能准确地反映重症患者确切的能量需求，特别是严重感染患者的能量代谢。每周2次间接能量代谢仪监测，能准确地反映重症患者的能量代谢。若无间接能量代谢仪，则可推荐根据经验法则（ruleofthumb），重症患者（非肥胖者）早期给予REE.6kJ（25kcal）/kg/d，后期可提高至.6～.5kJ（25～30kcal）/kg/d。除了热量要适当外，蛋白质同样要根据患者需求供给，蛋白质过量或不足同样影响重症患者的结局。腹腔开放使机体丢失蛋白质明显增加，如腹腔开放患者腹腔液体丢失氮15～30g/L相当于丢失蛋白质94～g。

　　3.2　第二期营养支持

　　腹部创伤经DCS处理后，严重感染与危及生命的出血得到控制，但所带来的并发症并不少见，特别是腹腔感染影响患者的结局和代谢。此期特点是以慢性感染为主的慢性重症，尽管对机体代谢的影响没有第一期明显，但持续时间甚长。腹腔开放或暂时性关腹患者由于腹壁顺应性降低，患者需要较长时间的呼吸机支持。

　　而腹腔开放EAF虽为表浅感染，对机体影响较轻，但对伤口处理带来诸多困难。腹腔开放患者额外丢失明显增加，高流量的肠瘘（＞ml/d）每天热量和蛋白质的要求为.5kJ（30kcal）/kg/d和1.5～2.5g/kg/d。若不给予营养支持，EAF患者营养不良的发生率可高达50%～90%。

　　IAP/ACS患者是EN的禁忌证，但腹腔开放或暂时性关腹后，EN支持是安全的，且有益于维持肠黏膜的完整性，不影响腹腔关闭率。此期患者尽管存在慢性腹腔感染及腹腔开放脓肿，但肠道能较好地耐受EN。在实施EN时，需要对脆弱的肠道生理功能有全面的掌握及熟练的技巧。

　　与选择EN配方相比，建立EN支持的通路更为重要。无论是因肠瘘而行肠造口还是腹腔开放后新形成空气瘘，均可充分利用已有的肠襻恢复EN。多数患者可通过瘘口直接喂养EN与将收集的消化液回输（称之为fistuloclysis）。小肠每天吸收75g蛋白质，若无额外丢失，75cm小肠所吸收EN的蛋白质足以满足机体的需求，为了减少消化液、蛋白质和消化酶自瘘口和（或）空气瘘口丢失，可借助于药物，如生长抑素能抑制肠蠕动、减少消化液分泌、增加水分与电解质的吸收，PN支持联合生长抑素能减少肠瘘流量40%～93%。

　　4　结语

　　严重创伤已进入DCS（或称之为DCR）时代，DCS挽救了无数严重创伤患者的生命，以腹腔填塞、腹腔开放暂时性关腹技术和复苏为代表的核心技术，保障了严重创伤患者的救治成功率。经过DCS救治成功的患者经历多次手术/复苏期、腹腔开放暂时性关腹与慢性重症期和确定性手术期，与实施DCS前相比，患者经历更长时间的应激/复苏和复杂的机体代谢，营养支持过程变得更为重要而复杂。能耐受EEN的患者应尽早实施EEN，长时间不能耐受EN的患者应该联合PN支持。无论是EN还是PN＋EN，都要达到目标量。腹腔开放或暂时性关腹患者EN是安全的，且耐受良好。

参考文献

RobertsDJ,BobrovitzN,ZygunDA,etal.IndicationsforUseofdamagecontrolsurgeryinciviliantraumapatients:Acontentanalysisandexpertappropriatenessratingstudy.AnnSurg.;(5):-.

BrinckT,HandolinL,LeferingR.Theeffectofevolvingfluidresuscitationontheout







































白癜风的问题
北京中科医院亲身经历


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccyy/7016.html