年临床执业实践技能-考试辅导

医师资格实践技能考试都考哪些内容

(一)西医类医师资格实践技能考试内容与方式

　　1、临床类

　　第一考站：

　　(1)考试内容：病史采集和病例分析。

　　(2)考试方法：纸笔考试。

　　第二考站：

　　(1)考试内容：体格检查和基本操作技能。

　　(2)考试方法：体格检查采用考生互相操作或考生在被检查者身体上进行操作;基本操作考试方法采用在医学教学模拟人或医用模块等设备上进行操作，考官在操作后提出相关问题。

　　第三考站：

　　(1)考试内容：心肺听诊、影像(X线、CT)诊断、心电图诊断和医德医风。执业助理医师增加颅脑CT影像诊断考试内容。

　　(2)考试方式：多媒体考试，考生在计算机上根据题目要求进行作答。

　　2、口腔类

　　第一考站：

　　(1)考试内容：无菌操作、一般检查、职业素质以及特殊检查。

　　(2)考试方法：现场操作并如实填写口腔检查表。

　　第二考站：

　　(1)考试内容：口腔基本操作技能和临床基本急救技术。

　　(2)考试方法：口腔基本操作技能考试方法由考生在口腔专用模型、自带的离体磨牙上现场操作，或主考官指定2名考生互相操作。基本急救技术考试方法由考生对模拟人操作或2名考生互相操作。

　　第三考站：

　　(1)考试内容：病史采集、病例分析、医德医风和辅助检查结果的判读(牙髓测验、X线检查、实验室检验)。

　　(2)考试方法：病史采集和病例分析考试方法采用计算机阅题，口述作答。医德医风和辅助检查结果判读的考试方法采用多媒体考试，考生在计算机上根据试题要求进行作答。

　　3、公共卫生类

　　考试采用三站式考试方式，测试时间共60分钟，均采用随机抽取试题的应试方法。

　　1.第一考站

　　(1)考试内容：临床基本操作技能。

　　(2)考试方法：采用考生随机抽取试题、在模拟人上操作的方式进行考试，考生需完成3项临床基本操作。

　　2.第二考站

　　(1)考试内容：公共卫生案例分析。

　　(2)考试方法：考生应试2个公共卫生案例分析，口试回答问题。

　　3.第三考站

　　(1)考试内容：公共卫生基本操作技能，包括现场检测、样品采集、卫生处理和个人防护技能。

　　(2)考试方法：采用考生随机抽取试题，现场操作的方式进行考试，考生需完成2项操作，1项为现场检测或样品采集操作，另1项为卫生处理或个人防护操作。

　　(二)中医、中西医结合医师资格实践技能考试内容与方式

　　1.考试内容

　　第一站考试：辨证论治

　　提供一个病例资料，要求考生依据所提供的中医四诊等临床资料，进行中医辨证分析(病因、病机、病位、病性等)，类证鉴别(仅限中医执业考生)，完成中医诊断、治法、方剂名称、具体的药物处方(药物，剂量、煎服法等)，针对病情，提出中医预防、调护方面的措施与注意事项;中西医结合考生还要完成西医诊断依据、西医疾病诊断、鉴别诊断及西医诊疗计划等测试内容。

　　注：辨证论治考试评分项目的设置，根据每年命题情况合理调整。

　　第二站考试：基本操作

　　(1)中医临床技术操作;

　　(2)西医内科体格检查(师承和确有专长人员不测试此项目);

　　(3)西医临床技术操作(师承和确有专长人员不测试此项目)。

　　第三站考试：临床答辩

　　(1)中医临床问题答辩

　　测试中医问诊技术有关问题;

　　测试其他中医临床问题。

　　(2)西医临床问题答辩

　　测试西医临床问题(师承和确有专长人员不测试此项目)。

　　(3)辅助检查结果临床判读(师承和确有专长人员不测试此项目)

　　2.考试方式

　　考生在指定考试地点分别随机抽取题号后完成各站考试。

　　第一站考试：辨证论治

　　在统一的答题卡上完成书面辨证论治。

　　第二站考试：基本操作

　　(1)中医临床技术操作

　　针灸穴位体表定位：同性别考生相互操作;

　　针灸、拔罐、推拿等临床技术操作：叙述并现场实际操作;

　　中医望、闻、切诊技术的操作：叙述或现场实际操作。

　　(2)西医内科体格检查：由同性别考生相互操作;

　　(3)西医基本操作：叙述并现场实际操作。

　　第三站考试：临床答辩

　　依据考生随机抽取的试题，现场问答所测试的问题。

　　中医临床问题答辩：现场口试;

　　西医临床问题答辩：现场口试;

　　辅助检查结果临床判读：现场口试。

医师资格实践技能考试基本规定

医师资格实践技能考试的具体组织形式和内容分别以《医师资格实践技能考试实施方案》和《医师资格考试大纲》为依据。实践技能考试是评价申请医师、助理医师资格者，是否具备执业所必须的基本技能的考试。

　　实践技能考试采用三站式考试的方式。考区、考点按照《医师资格实践技能考试实施方案》的要求设立实践技能考试基地，考生在实践技能考试基地依次通过“三站”接受实践技能的测试。每位考生必须在同一考试基地内完成全部考站的测试。

　　考生持《医师资格实践技能准考证》应考，并根据准考证上所注携带必需物品(如本人有效身份证、工作服、口罩、帽子以及口腔类所需的离体牙等)和着装要求(公共卫生类的考生请勿穿裙装和高跟鞋参加考试)。考试基地设候考厅，考生在候考厅等待考试，等待考试过程中不得外出，不得使用任何通讯工具。考试基地设考试引导员，负责引导考生进入每个考站。

　　医师资格实践技能考试总分为分，60分合格。

临床执业医师实践技能各站考试项目设置

考站

考试项目

分值（分）

考试时间（分钟）

第一站　

病史采集　

15　

37　

11　

26　

病例分析　

22　

15　

第二站　

体格检查　

20　

40　

13　

24　

基本操作技能　

20　

11　

第三站　

心肺听诊　

试题1　

4　

23　

15　

试题2　

4　

影像（X线、CT）　

试题1　

2　

试题2　

2　

试题3　

2　

心电图　

试题1　

3　

试题2　

4　

医德医风　

2　

合计　

65　

肾衰病人的护理：

　　1.病情观察：严密观察病情变化，每日测体重、血压、记出入水量，观察体内液体滞留情况。

　　2.对症护理：呕吐、腹泻频繁的患者应注意水、电解质紊乱，出现有关症状时应及时通知医师。因脑部异常表现或低钙而出现抽搐、烦躁不安时应保护患者以免自我伤害，并立即通知医师。呼吸有氨味者，易并发口腔炎，应加强口腔护理。

　　3.一般护理：给予高热量、高维生素、优质低蛋白饮食，可根据肾功能调节蛋白质摄入量，高血压者应限钠盐的摄入，若已进行透析治疗，则应予以优质高蛋白的饮食。对卧床休息，意识不清、烦躁不安、抽搐、昏迷者，应安放床栏，加强巡视，以防坠床。皮肤护理由于代谢产物储留致皮肤癌痒，可用热水擦浴，切忌用手搔伤皮肤，以免感染。预防褥疮的发生。

　　4.患者应根据肾功能采用合理饮食。正确用药及观察副作用。注意保暖，防止受凉，预防继发感染。注意劳逸结合，增加机体免疫力。定期门诊随访。

结核菌侵入人体后引起炎症反应，结核菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，可使病变过程十分复杂，但其基本病变主要有渗出、变质和增生三种性质。

　　（一）渗出为主的病变表现为充血、水肿和白细胞浸润。早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞（吞噬细胞）所代替。在大单核细胞内常可见到吞入的结核菌。渗出性病变往往出现在结核炎症的早期或病灶发生恶化时，有时亦见于浆膜结核。病情好转时，渗出性病变可以完全消散吸收。

　　（二）增生为主的病变开始时可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞。称为“类上皮细胞”。类上皮细胞相聚成团，中央可有多核巨细胞（Langhan细胞）出现。它们能将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞，在其外围常有较多的淋巴细胞聚集，形成典型的结核结节，为结核病特征性的病变，“结核”由此得名。结核结节中不易找到结核菌。增生为主的病变往往发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。

　　（三）变质为主的病变常发生在渗出或增生性病变的基础上。当人体抵抗力降低或菌量过多，变态反应过于强烈时，上述渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死。这是一种彻底的组织凝固性坏死。巨体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结构的坏死组织。

　　上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但往往有一种病变是主要的。例如渗出性病变和增生性病变的中央常可出现少量干酪样坏死；而变质为主的病变，常同时伴有不同程度的渗出和结核结节的形成。

血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附而净化，然后再回输体内。

（一）方法

　　1.建立动、静脉通道及肝素化法：同血透。

　　2.血液灌流装置由灌流罐、吸附剂、微囊膜组成。目前用于临床的主要有白蛋白火棉胶包裹活性炭、丙烯酸水凝胶包裹活性炭和醋酸纤维包裹活性炭等。活性炭通常是8～14目的椰壳炭。

　　3.将患者的动、静脉分别与血液灌流装置的动、静脉管道相连接，利用血泵维持血液流速ml/分左右。每日或隔日一次，每次2～3小时，直至临床症状好转。

（二）临床意义

　　HP能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质，因此治疗尿毒症时，一般应与HD或HF联用。

脑脓肿的临床特点

　　外伤性脑脓肿早期急性炎症反应常被脑外伤所掩饰，所表现的发烧、头疼、颅内压增高以及局限性神经功能障碍，均易与脑外伤相混淆，尤其是位于脑的非功能区，如额极、颞尖等所谓“哑区”，故时有遗误。迨至脓肿形成之后，临床表现又与颅内占位病变相似，这时全无颅内感染的征象，仅有颅内高压，除头痛、嗜睡、脉缓，或偶有癫痫发作外，别无特点。如果脓肿位于重要脑功能区，则常有局部神经缺损体征可有助于定位。

脑脓肿的发病机制

　　外伤性脑脓肿的发病时间差异很大，可自伤后数周乃至多年之后，甚至数10年。常见的致病菌以金黄色葡萄球菌为最多，溶血性链球菌及厌氧链球菌次之，偶尔可有产气荚膜杆菌的感染。外伤性脑脓肿多为单发，但可有多房，脓壁的厚薄依时间而异。感染早期2周前后，处于化脓性脑炎及脑膜炎阶段。此时脑组织坏死、软化，炎性细胞浸润、充血、水肿较明显，尚无脓壁形成。至3周左右脓肿形成，周围有肉芽组织、纤维组织、网状内皮细胞及胶质细胞增生，构成完整的包膜，脓壁的厚度与时间成正比，1个月的壁厚约1mm，为时较久的慢性脓肿，其壁厚度可超过脓腔直径。

脑脓肿的诊断要点

　　外伤性脑脓肿的诊断大多依靠特殊性辅助检查，因为当脓肿局限之后，病人不仅没有体温升高，而且脑脊液检查也往往无异常发现，或只有少量白细胞的增多也不能作为诊断依据。颅骨X线素片检查，有助于了解有无碎骨片或异物存留。脑血管造影对体积较大的脑脓肿，造成脑中线结构移位，血管有抱球状无血管区，或有脓肿壁毛细血管出现“涂染”现象，都有利于明确诊断。CT扫描无疑是最准确、快速的检查方法，既可显示脓肿的大小、部位，又能看到脓肿的多少，有无分隔、积气及其与周围重要结构的关系。同时还可以通过强化扫描来了解脓壁的厚度，从而估计脓肿的期龄，以便选择适当的治疗方法。MRI检查更有其独到的优点，不仅在脓肿形成期，于T2加权图像上能显示坏死区周围的属特征性的低信号带，而且在脑炎期也能根据T1和T2弛豫时间的变化，作出早期诊断。即在T1加权图像上可见白质内不规则的略低信号区，在T2加权图像上呈明显的高信号，脑炎中心区为稍低信号，并有占位效应。若采用Gd-DTPA增强，则在T2加权图像上可以看到不规则的弥漫性强化，并有助于临床治疗上的参考。

（一）诊断性腹腔穿刺这种方法对诊断腹腔内脏器破裂，尤其是对实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤。但出血量少时可能有假阴性结果，故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。

（二）定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积观察其动态变化，如有进行性贫血表现，提示有内出血。

（三）B型超声检查此法不仅能发现腹腔内积血，而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助，临床上较常用。

（四）X线检查如有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体，则提示合并空腔脏器损伤。

（五）肝放射性核素扫描诊断尚不明确的闭合性损伤，疑有肝包膜下或肝内血肿者，伤情不很紧急，病员情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。

（六）选择性肝动脉造影对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查，操作较复杂，只能在一定条件下施行，不能作为常规检查。

复发性腹膜后肿瘤早期症状1.腹部肿块：首次术后再次出现腹部肿块。肿瘤位置与原发性腹膜后肿瘤相同或相近。取膝肘卧位双手触诊肿瘤不向前垂并腹前壁有叩鼓，但肿瘤大者腹前壁叩诊亦呈浊音。腹膜后肿瘤处叩诊常为正常肠曲的叩响。少数患者有腹水，往往不易叩出。听诊肠蠕动音正常或稍亢进。

　　2.腹胀随瘤体的增大：病人逐渐出现腹胀感，由于胃肠被推移位，常在肿瘤的上方或一侧叩诊呈鼓响，肠蠕动音正常或稍亢进。

　　3.腹痛随病程发展：腹部出现坠胀感、沉重感、隐痛或胀痛。恶性瘤侵蚀邻近器官或神经时可剧烈疼痛。肿瘤侵犯腹后壁可有背痛，侵犯腰股神经后，可出现一侧或两侧下肢痛或麻木。

　　4.邻近器官受累表现：如恶心呕吐、腹泻、便秘;内痔、脐周静脉曲张;黄疸;尿频、尿急、排尿困难;下肢水肿、精索静脉曲张等。

恶性淋巴瘤的体征由于病变部位及范围的不同，淋巴瘤的体征表现变化多端。原发病变可见于淋巴结也可见于淋巴结以外的器官，如扁桃体、鼻咽部、胃肠部、脾脏、骨骼及皮肤等处，结外病变尤多发于非霍奇金淋巴瘤。疾病传播方式有从原发部位向邻近淋巴结依次传播者如霍奇金病，也有越过邻近而向远处淋巴结传播者，常见于非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤政治家可以多中心发源，所以疾病早期常已全身播散。淋巴瘤可以仅有单组淋巴结肿大而不伴有全身症状，也可无浅表淋巴结肿大而有全身浸润，并伴有相应症状和体征。霍奇金病常以浅表淋巴结肿大为首见体征，原发在淋邓结以外组织器官者仅9%，而非霍奇金淋巴瘤原发在淋巴结以外者较多见，转化为白血病也不少。

激素依赖性皮炎①同一部位外用高效皮质类固醇激素3周以上，皮肤出现红斑、丘疹、干燥脱屑、萎缩、萎缩纹、毛细血管扩张、紫癜、痤疮、色素沉着异常、酒渣鼻样皮炎、口周皮炎、光过敏、多毛、不易辩认的癣，鱼鳞病样变化等继发症状等。

　　②应用激素药物后，原发病病情虽可得到迅速改善，一旦停药，1-2日内，用药部位皮肤又会发生显著红斑、丘疹、皲裂、脱屑、小脓疮、瘙痒和触痛等症状。当再用该药，上述症状和体征会很快减退，如再停用，皮炎症状又迅速再次发作，而且逐渐加重，对激素的依赖性较为明显，尤其以面部、外阴部多见。　③局部有明显自觉瘙痒或灼热感。局限性水肿　(1)静脉阻塞性水肿：常见于血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。

　　(2)淋巴阻塞性水肿：丝虫病的橡皮肿，流行性腮腺炎所致胸前水肿等。

　　(3)炎症性水肿：见于丹毒、疖肿、蜂窝织炎等。

　　(4)变态反应性水肿：常见于血管神经性水肿、接触性皮炎等。

急性胰腺炎表现1.腹部压痛及腹肌紧张其范围在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般较轻，轻型者仅有压痛，不一定肌紧张，部分病例左肋脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时，则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛，但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹”。

　　2.腹胀重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失，呈现“安静腹”，渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，对诊断很有意义。

　　3.腹部包块部分重型者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊，或脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。

　　4.皮肤瘀斑部分病人脐周皮肤出现兰紫色瘀斑(Cullen征)或两侧腰出现棕黄色瘀斑(GreyTurner征)，此类瘀斑在日光下方能见到，故易被忽视。其发生乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是一晚期表现。

动脉穿刺技术

　　1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。

　　2.麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。

　　3.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。

　　1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。

　　2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。

　　3.有出血倾向者。

　　1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。

　　2.如果部位需要，可先行局部备皮。

　　3.器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管;0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液，加压装置。

　　以桡动脉穿刺为例：

　　1.腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。

　　2.术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。

　　3.右手持注射器(肝素生理盐水冲洗)，在两指间垂直或与动脉走向呈40度角刺人。如见鲜红色血液直升人注射器，表示已刺人动脉。

　　4.用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。

　　1.必须严格无菌操作，以防感染;

　　2.如抽出暗黑色血液表示误人静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟;

　　3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管;

　　4.穿刺盾妥善压迫止血，防止局部血栓形成。

导尿术

　　尿潴留尿液引流、留尿细菌培养、准确记录尿量、测量残余尿、膀胱测压或造影，危重病人抢救。

　　1.各种下尿路梗阻所致尿潴留。

　　2.危重病人抢救。

　　3.膀胱疾病诊断与治疗。

　　1.无菌导尿包内有治疗碗1个、尿管2根、小药杯1个(内盛棉球数个)、血管钳2把、石蜡油棉球1个、标本瓶1个、洞巾1块、纱布数块、20ml注射器1个(内有生理盐水20ml)。

　　2.外阴初步消毒用物无菌治疗碗1个(内盛消毒液棉球10余个、血管钳l把)、清洁手套1只。

　　3.其他无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液(碘伏)、中单、便盆。

三腔二囊管止血法

　　食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者局部压迫止血。

　　严重冠心病、高血压、Jb功能不全者慎用。

　　1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。

　　2.检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。

　　3.器械准备三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、0.5kg重沙袋(或盐水瓶)、血压表、绷带、宽胶布。

　　1.操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。

　　远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。

　　检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，到达咽部时嘱病人吞咽配合，使三腔管顺利进入65cm标记处。

　　2.用注射器先注入胃气囊空气～ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。

　　然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以0.5kg重沙袋(或盐水瓶)通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。

　　3.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气～ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。

　　4.首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压15～30分钟。减压前先服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送人，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。

　　如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察24小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。

　　5.食管气囊压迫持续时间以8～12小时为妥，放气15～30分钟。

　　6.压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。

　　1.操作最好在呕血的间歇进行，向清醒病人说明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流进入气管引起窒息。

　　2.压迫24小时后宜放气减压，以防气囊压迫过久可能引起黏膜糜烂。

　　3.牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏膜糜烂。

　　4.注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。

　　5.加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。

　　6.防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦。

插胃管

　　1.经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。

　　2.对不能经口进食的患者，从胃管灌人流质食物，保证病人摄人足够的营养、水分和药物，以利早日康复。

　　1.急性胃扩张。

　　2.上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。

　　3.急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。

　　4.昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。

　　5.不能张口的病人，如破伤风病人。

　　6.早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。

　　1.鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。

　　2.食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。

　　3.吞食腐蚀性药物的患者。

　　治疗盘内准备：治疗碗且内盛温开水、一次性胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml注射器、石蜡油棉球、弯盘、手电筒、别针，必要时备压舌板、听诊器等。

　　1.操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。

　　2.协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为45～55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离;二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。

　　3.用石蜡油棉球滑润胃管前端。沿选定的鼻孔插人胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插入14～16cm(咽喉部)时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。

　　4.确定胃管位置，通常有三种方法：

　　一是抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法;

　　二是听气过水声法，即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml的空气，听到气过水声;

　　三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。

　　5.协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。

　　1，插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插”。

　　2.在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，嘱病人做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩;如出现呛咳、呼吸困难提示导管误人喉内，应立即拔管重插;如果插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。

　　3.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。

　吸痰术

　　吸痰术适用于危重、老年、昏迷及麻醉后病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或误吸呕吐物而出现呼吸困难时，在病人窒息的紧急情况下，如溺水、吸人羊水等，更应立即采用吸痰术。

　　治疗盘内准备：治疗碗而且内盛无菌生理盐水、型号适宜的一次性吸痰管数根、棉签、纱布、治疗巾、电动吸引器或中心吸引器、弯盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插盘等。

　　1.操作者洗手，将应用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，戴口罩，戴手套。

　　2.协助病人取舒适卧位。检查病人口鼻腔，如有活动性义齿应取下。将患者将头偏向一侧，铺治疗巾。

　　3.接通电源，检查吸引器性能，调节负压(一般成人40.0～53.3kPa，儿童40.0kPa)。连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导管。一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然后放松导管末端，吸净口腔及咽喉部分泌物。

　　4.再换管，在病人吸气时插入气管深部，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液。每次抽吸时间15秒，一次未吸尽，隔3～5分钟再吸。

　　5.在吸痰过程中，要随时观察病人生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等，吸痰完毕，抽吸生理盐水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净病人脸部分泌物，取下治疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理床单元。

　　1.严格执行无菌操作。

　　2.吸痰动作要轻柔，以防止损伤黏膜。

　　3.痰液黏稠时，可配合扣背、蒸汽吸人、雾化吸人等方法使痰液稀释;吸痰中患者如发生紫绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状缓解后再吸。

　　4.小儿吸痰时，吸痰管应细些，吸力要小些。

　　5.贮液瓶内液体不得超过2/3满度，以防损坏机器。

淋巴结肿大的诊断思路

　淋巴结肿大的诊断是年临床医师实践技能考试中可能会考到的内容，下面对年临床执业医师考试可能会考到的相关知识点进行了整理，希望对大家备考能够有所帮助。

　　1.问诊

　　①注意淋巴结肿大的部位：淋巴结是局部肿大还是全身性肿大。

　　②注意肿大的淋巴结有无疼痛：一般由感染引起的淋巴结肿大，通常都有疼痛，增长特别迅速的淋巴结肿大，也常伴有胀痛;无痛性淋巴结肿大通常见于肿瘤和自身免疫性疾病。

　　2.鉴别问诊

　　①伴局部感染：此时的局部淋巴结肿大通常是由感染引起的

　　②伴肿瘤：此时的局部淋巴结肿大通常与肿瘤转移有关，如胃癌通常转移到左锁骨上淋巴结，肺癌通常转移到右锁骨上淋巴结等

　　③伴低热、盗汗：常见于结核引起的淋巴结肿大

　　④伴全身多脏器损害：常见于自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮

　　3.诊疗经过问诊

　　①医院就诊，做过哪些检查,如血常规、尿常规、粪便常规、骨髓检查和骨髓活检、淋巴结活检、肝功能(包括胆红素)检查、胸部X线片或胸部CT、腹部B超或腹部CT及某些免疫学检查如血清免疫球蛋白、补体、血浆蛋白电泳、辅助和抑制性T细胞测定和抗核抗体谱检查等。

　　②治疗和用药情况，疗效如何，包括各种抗生素治疗的疗效和肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂的治疗疗效等。

　　4.患病以来的一般情况问诊

　　包括饮食、睡眠、小便和大便、体重变化情况等，即现病史五项，以了解全身一般情况。

　　5.相关既往及其他病史的问诊

　　①既往有无各种局部感染、结核病、肝炎、自身免疫性疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无传染病接触史;有无药物和食物过敏史;有无外伤、手术史。

　　②有无长期疫区居住史;有无烟酒嗜好;性病和冶游史。

　　③爱人健康状况，女性月经婚育情况，有无流产史等。

　　④家族史：有无相关遗传性疾病家族史。

　　以上就是年临床医师实践技能考试中淋巴结肿大部分大纲要求的知识点，希望各位考生能够熟练掌握，并且在考试中熟练运用。最后预祝各位考生都能顺利通过考试。

三腔二囊管止血法

三腔二囊管止血法是年临床医师考试中实践技能考试可能会考到的内容，文都教育为各位考生整理了可能会考到的相关知识点，希望能够对大家备考有所帮助。

　　一、适应症

　　食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者局部压迫止血。

　　二、禁忌证

　　严重冠心病、高血压、慢性心功能不全者慎用。

　　三、术前准备

　　1.了解、熟悉病人的病情。与病人或病人家属谈话，做好解释的工作，争取病人和家属的配合。

　　2.检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大的一侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。

　　3.器械准备。三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、0.5kg重沙袋(或盐水瓶)、血压表、绷带、宽胶布。

　　四、操作

　　1.操作者戴帽子、口罩、手套，认真检查双气囊有无漏气，充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管的先端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，到达咽部时嘱病人吞咽配合，使三腔管顺利进入65cm标记处。

　　2.用注射器先向胃气囊中注入空气～ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以0.5kg重沙袋(或盐水瓶)通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。

　　3.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气～ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。

　　4.首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压15～30分钟。减压前先服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送入，使气囊与胃底黏膜分离，然后去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察24小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。

　　5.食管气囊压迫持续时间以8～12小时为妥，放气15～30分钟。

　　6.压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。

　　五、注意事项

　　1.操作最好在呕血的间歇进行，向病人或家属说明操作目的，取得配合，以免引起胃液返流进入气管引起窒息。

　　2.压迫24小时后宜放气减压，以防气囊压迫过久可能引起黏膜糜烂。

　　3.牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏膜糜烂。

　　4.注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。

　　5.加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。

　　6.防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦。

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腹泻

腹泻是年临床执业、助理医师实践技能考试中实践综合部分可能会考察到的内容。腹泻的症状在日常诊疗中也很常见，涉及到消化系统的疾病较多，考生容易混淆。因此，文都老师为各位学员整理了腹泻部分相关的知识点，希望能对各位学员的复习备考有所帮助。更多临床执业医师考试的相关内容，请持续 　　一、概述

　　排便次数增多(3次/日)或粪便量增加(g/d)，粪质稀薄(含水量85%)。

　　二、病因

　　1.急性腹泻：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎、痢疾、霍乱等。

　　2.慢性腹泻：消化系统疾病，全身性疾病，肠功能紊乱。

　　三、发病机制

　　1.分泌性腹泻：肠黏膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多或吸收受抑制。

　　2.渗透性腹泻：肠腔内含有大量不能被吸收的物质，肠腔渗透压升高，大量液体被动进入肠腔。

　　3.渗出性腹泻：由于肠道炎症、溃疡引起的血浆、黏液、脓血渗出至肠腔而发生腹泻。

　　4.胃肠动力失常：肠道运动功能异常时，肠内容物快速通过肠腔影响消化吸收导致腹泻。

　　四、临床表现

　　1.急性腹泻：起病急，病程短。排便次数多，糊样或水样便。常有腹痛。

　　2.慢性腹泻：起病缓，病程长。小肠性腹泻大便量多，含脂肪，黏液少、臭，疼痛常在脐周，便后缓解不明显;结肠性腹泻大便次数多，量少，肉眼可见脓、血、黏液，疼痛多在下腹，便后疼痛缓解。

　　五、诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)针对腹泻症状问诊：起病急缓，有无诱因，是否集体发病，与饮食或情绪的关系，腹泻的严重程度，粪便性状。

　　2)诊疗经过问诊：患病以来是否做过X线、B超、造影、肠镜等检查，结果如何，治疗用药情况如何，疗效如何。

　　3)患病以来一般情况的问诊：饮食、睡眠、小便、体重变化等。

　　(2)既往史：有无药物过敏史，有无慢性胰腺炎、甲亢、肾脏疾病史。

　　(3)个人史和家族史：有无放射线和化学品接触史，家族中有无类似患者，有无肿瘤家族史。

　　2.体格检查：检查生命体征，有无脱水征，有无皮疹、皮下出血，有无淋巴结肿大，腹部有无紧张、压痛、反跳痛，有无包块，肝胆胰脾等脏器触诊和叩诊情况，有无移动性浊音，有无关节肿大和下肢水肿。

　　3.辅助检查：血、尿、便常规，血钾、钠、钙、氯、磷、二氧化碳结合力。并针对病人的具体情况针对性的做所需检查。

神经系统体格检查神经系统的体格检查是年临床医师实践技能考试第二站可能会考到的内容，下面对年临床执业医师考试相关知识点进行了整理，希望对大家备考能够有所帮助。

　　1.深反射

　　(1)跟腱反射：又称踝反射。被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，观察足向跖面屈曲运动。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。同样方法检查右侧跟腱反射。

　　(2)肱二头肌反射：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左手托被检者屈曲的肘部，左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。同样的方法检查右侧。

　　(3)膝反射：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂与大腿成直角;卧位检查则患者仰卧，检查者以左手在腘窝处托起下肢使其膝关节屈曲约°，然后右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。先查左侧后查右侧。

　　2.浅反射

　　腹壁反射：患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下、脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。

　　3.脑膜刺激征

　　(1)颈强直：嘱被检查者仰卧，去掉枕头，两下肢平伸。嘱颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部，感觉颈部阻力，同时观察面部表情，被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直阳性。

　　(2)Kernig征：嘱被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿，正常人膝关节可伸达度以上，感觉上抬阻力，及抵抗程度，同时观察面部表情及观察对侧下肢是否屈曲。若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。

　　(3)Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲，同时注意其面部表情，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。

　　4.病理反射

　　Babinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，用手托住被检者左踝部，用叩诊锤柄或钝竹签沿患者足底外侧缘，由后向前划至小趾掌关节(近跟部)处再转向大拇趾侧。阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。

淋巴结肿大的诊断思路淋巴结肿大的诊断是年临床医师实践技能考试中可能会考到的内容，下面对年临床执业医师考试可能会考到的相关知识点进行了整理，希望对大家备考能够有所帮助。

　　1.问诊

　　①注意淋巴结肿大的部位：淋巴结是局部肿大还是全身性肿大。

　　②注意肿大的淋巴结有无疼痛：一般由感染引起的淋巴结肿大，通常都有疼痛，增长特别迅速的淋巴结肿大，也常伴有胀痛;无痛性淋巴结肿大通常见于肿瘤和自身免疫性疾病。

　　2.鉴别问诊

　　①伴局部感染：此时的局部淋巴结肿大通常是由感染引起的

　　②伴肿瘤：此时的局部淋巴结肿大通常与肿瘤转移有关，如胃癌通常转移到左锁骨上淋巴结，肺癌通常转移到右锁骨上淋巴结等

　　③伴低热、盗汗：常见于结核引起的淋巴结肿大

　　④伴全身多脏器损害：常见于自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮

　　3.诊疗经过问诊

　　①医院就诊，做过哪些检查,如血常规、尿常规、粪便常规、骨髓检查和骨髓活检、淋巴结活检、肝功能(包括胆红素)检查、胸部X线片或胸部CT、腹部B超或腹部CT及某些免疫学检查如血清免疫球蛋白、补体、血浆蛋白电泳、辅助和抑制性T细胞测定和抗核抗体谱检查等。

　　②治疗和用药情况，疗效如何，包括各种抗生素治疗的疗效和肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂的治疗疗效等。

　　4.患病以来的一般情况问诊

　　包括饮食、睡眠、小便和大便、体重变化情况等，即现病史五项，以了解全身一般情况。

　　5.相关既往及其他病史的问诊

　　①既往有无各种局部感染、结核病、肝炎、自身免疫性疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无传染病接触史;有无药物和食物过敏史;有无外伤、手术史。

　　②有无长期疫区居住史;有无烟酒嗜好;性病和冶游史。

　　③爱人健康状况，女性月经婚育情况，有无流产史等。

　　④家族史：有无相关遗传性疾病家族史。

胸痛的诊断胸痛是年临床医师实践技能考试中体格检查部分可能会考到的知识点。该知识点涉及到心脏部分的疾病较多，在考试中或临床实际应用中都比较难以诊断。为了帮助各位学员更好的备考，文都教育为大家整理了胸痛诊断的相关内容，希望能对各位学员的备考有所帮助。

　　一、诊断思路

　　(一)病史采集

　　1.现病史

　　(1)针对胸痛问诊：询问胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位及性质、诱因、持续时间和缓解方式

　　(2)相关鉴别问诊：伴发热主要见于肺脏和胸膜的炎症，也见于肺栓塞、急性心肌梗死;伴呼吸困难见于重症肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、心肌梗死和高通气综合征;伴吞咽困难见于食管疾病

　　(3)诊疗经过问诊：医院就诊，做过何种检查，治疗和用药情况，疗效如何

　　(4)患病以来一般情况问诊：饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况

　　2.既往史和家族史

　　(1)既往史：有无肺部疾病、高血压、冠心病、消化系统疾病病史，有无深静脉血栓形成病史，有无外伤史、药物过敏史

　　(2)个人史和家族史：烟酒爱好、饮食习惯，家族是否有遗传病史

　　(二)体格检查

　　1.生命体征，有无发绀。疑诊主动脉夹层时需要检查不同肢体的血压及浅动脉搏动情况。

　　2.肺部异常体征：呼吸频率、幅度，呼吸运动是否对称;有无胸壁压痛、包块、皮疹;异常叩诊音、呼吸音变化和病理性呼吸音的出现常常提示有肺部疾病;胸膜摩擦音常见于纤维素性胸膜炎

　　3.心脏体征：P2亢进及分裂见于肺栓塞、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等;有无心脏杂音、心包摩擦音

　　(三)辅助检查

　　1.疑诊肺脏病变时应行胸部X线片或胸部CT检查

　　2.疑诊冠心病心绞痛时可选择进行运动试验、核素检查或冠脉造影，疑诊心肌梗死时应行ECG、心肌坏死标志物等检查

　　3.疑诊肺栓塞时可行ECG、肺脏通气灌注扫描、CT肺动脉造影或肺动脉造影等

　　4.对于胸水患者应行胸腔穿刺检查明确积液的性质(结核、脓胸、肿瘤等)，必要时行胸腔镜检查

　　5.疑诊食管疾病时可行内镜检查

　　二、相关疾病

　　包括肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、肺血栓栓塞症、胸部外伤、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、食管癌。

恶心呕吐恶心、呕吐是年临床执业、助理医师实践技能考试中可能会考察到的知识点。恶心、呕吐的症状在日常诊疗中也很常见，涉及到多个系统的疾病，其中消化系统疾病较多，考生在考试中往往容易混淆。因此，文都网校为各位学员整理了恶心、呕吐部分相关的知识点，希望能对各位学员的复习备考有所帮助。

　　一、概述

　　恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，是呕吐的前兆。

　　呕吐是通过胃的强烈收缩使得胃或小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。

　　二、病因

　　1.反射性呕吐：咽部受到刺激、胃十二指肠疾病、肠道疾病、肝胆胰疾病、其他。

　　2.中枢性呕吐：中枢神经系统疾病、全身性疾病、其他。

　　3.前庭障碍性呕吐

　　三、发病机制

　　呕吐分为三个阶段：恶心、干呕、呕吐。

　　恶心：胃的张力和蠕动减弱，十二指肠的张力增强。

　　干呕：胃上部放松，胃窦部短暂收缩。

　　呕吐：胃窦部持续收缩，贲门开放，腹压增加，迫使胃内容物急剧反流，经食管、口腔排出体外。

　　四、临床表现

　　1.时间

　　早晨呕吐——妊娠早期、肾衰;晚上呕吐——幽门梗阻。

　　2.进食

　　进食中或餐后马上呕吐——幽门管溃疡、精神性呕吐;餐后近期呕吐——食物中毒;餐后较久呕吐——幽门梗阻。

　　3.性质

　　喷射性——颅内压增高;进食后立即呕吐非喷射性且长期——神经症性呕吐。

　　4.呕吐物

　　腐败气味——幽门梗阻;粪臭味——低位肠梗阻;无酸味——贲门狭窄;咖啡渣样——上消化道出血。

　　五、诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)针对恶心与呕吐的问诊：起病急缓，有无诱因，呕吐时间，呕吐的频率和严重程度，呕吐物的性状、气味、颜色、量。

　　2)诊疗经过问诊：患病以来是否做过X线、B超、造影、胃镜等检查，结果如何，治疗用药情况如何，疗效如何。

　　3)患病以来一般情况的问诊：饮食、睡眠、大小便、体重变化等。

　　(2)既往史：有无药物过敏史，有无高血压史，有无心脏病和出血性疾病病史，有无糖尿病史，有无腹部手术史。

　　(3)个人史和家族史：有无放射线和化学品接触史。

　　2.体格检查：着重注意患者的腹部检查情况。腹部是否膨隆，有无胃型、肠型、胃肠蠕动波，有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音是否正常。

　　3.辅助检查：血、尿、便常规，血钾、钠、钙、氯、磷、二氧化碳结合力。并针对病人的具体情况针对性的做所需检查。

血咯血是年临床医师实践技能考试中体格检查部分可能会考察到的知识点。咯血现象在临床日常诊疗中也非常常见，涉及到呼吸系统、消化系统的疾病较多，在考试中考生往往容易混淆。为了帮助各位学员更好的备考，文都教育为大家梳理了咯血的相关知识点。

　　一、概述

　　咯血是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。24小时咯血量ml以内为小量咯血，-ml为中等量咯血，ml以上或一次咯血超过ml为大咯血。

　　二、呕血和咯血的鉴别

　　呕血咯血

　　伴随症状恶心感咳嗽、喉部发痒

　　颜色咖啡色鲜红色或暗红色

　　内容物食物残渣泡沫、痰液

　　三、病因和发病机制

　　1.病因：多数由于支气管循环。外伤、肉芽肿、钙化的淋巴结或肿瘤破坏肺动脉比较少见。

　　2.机制

　　(1)炎症或肿瘤侵犯支气管粘膜或病灶处的毛细血管，毛细血管通透性增加——咯血量小

　　(2)病变引起小动脉、动静脉瘘破裂——大咯血

　　四、临床表现

　　1.呼吸系统

　　支气管病变：急性或慢性支气管炎是咯血的主要原因。

　　肺部病变：各种原因所致的感染性肺病均可引起，例如：肺结核、肺部创伤、肺血管病变等。

　　2.心血管系统：二尖瓣狭窄是引起大咯血的主要原因之一。其他心脏疾病引起左心衰时都会导致咯血。

　　3.血液系统：有全身出血倾向的疾病很少引起咯血，但是一旦咯血就会演变为大咯血或伴发内脏、皮肤严重出血。

　　4.其他：钩端螺旋体病、肾综合征出血热等

　　五、诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)针对咯血的问诊：主要询问咯血量和性状。

　　慢支——咳嗽咳痰，痰中带血;肺癌——痰中带血，刺激性咳嗽;肺梗死——纯粹的血液;急性左心衰——粉红色泡沫样痰。

　　大咯血：支扩、空洞性肺结核、二尖瓣狭窄。

　　2)相关鉴别问诊：

　　伴大量浓痰——支扩、肺气肿;伴发热——肺部感染性疾病;伴胸痛——肺梗死;伴呼吸困难——肺栓塞，大面积肺实质病变;大咯血伴严重呼吸困难——急性左心衰;伴杵状指——支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌。

　　3)诊疗经过问诊：患病以来是否就诊，做过哪些检查，治疗用药情况如何，疗效如何。

　　4)患病以来一般情况的问诊：饮食、睡眠、大便、小便、体重变化情况等。

　　(2)既往史：有无慢性呼吸系统疾病病史，有无心脏病和出血性疾病病史，有无外伤史，有无消化系统疾病病史。

　　(3)个人史和家族史：有无吸烟史，是否到过疫区

　　2.体格检查

　　(1)上呼吸道出血。

　　(2)皮肤黏膜有无出血、发绀。详细进行肺脏、心脏、腹部体检。

　　3.辅助检查

　　(1)检查血小板计数和凝血功能

　　(2)胸部X线片对于明确病因有重要作用。支扩可用HRCT检查。

　　(3)小量到中等量的咯血可以用支气管镜检查明确病因。