当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘护理 >> 大师苗毅当浆膜外科遇见黏膜外科消
本文原载于《中华消化外科杂志》年第1期
“能够在上帝创造的身体上动刀子是一种特权，也是一种天赐”。外科医师ＲｏｄｏｌｆｏＯｖｉｅｄｏ在美国外科医师学院１０１届年会上的留言或许表达了大多数外科医师对自身职业的自豪感。这种自豪感一直伴随着我们两个世纪之久，感染了一代又一代的外科医师。时至今日，这一外科特权越来越受到来自内镜和介入医师的挑战。“手术”这一曾经的专属名词现如今已不再由外科医师所独享。笔者会时常听到内科医师、介入科医师在手术室内外不无自豪地说：“我正在做手术呢！”。当外科医师偶尔从浆膜面看到内镜医师在肠腔内闪烁前行的内镜灯光时，也许不会想到有一天这闪烁的灯光将穿过肠壁进入传统外科的领地。然而这一天果真到来了，内镜医师的工作不再局限于黏膜，他们已经突破黏膜、肌层、甚至浆膜，与外科医师不期而遇。当内镜医师穿过肠壁探出头来，与外科医师打招呼时，不知外科医师有何感想？面对从黏膜而来的内镜外科同道，外科医师常常显得不屑一顾，甚至带有一丝敌意。由于内镜和介入技术的进步，一部分传统上需要外科治疗的疾病，已经逐渐被内镜和介入治疗所取代。内镜外科的发展对传统外科提出了挑战。随着技术进步和对疾病自然规律的认知，学科间相互渗透，相互重叠、相互融合是消化外科发展趋势［１］。传统意义的专科概念已越来越模糊，传统领域受到越来越多的挑战。外科的概念也因此而被重新定义。
1浆膜外科与黏膜外科的定义内镜手术的发展，使其具备了切除、修复和重建等外科基本属性。它与传统外科一样同属于手术科室范畴。因治疗路径不同而分化成两个不同的“外科”。以开放或腹腔镜为平台经体腔和脏器浆膜面入路的传统外科称之为“浆膜外科”；以内镜为平台从自然腔道黏膜面入路的内镜外科，称之为“黏膜外科”。
对此，内镜医师并不完全认同，仍然坚持他们是内科医师，但却是会开刀的内科医师。消化外科医师应该清楚地认识到内镜只是一种工具。工具使用和路径的不同，并不丧失和改变外科的基本属性。外科前辈曾经要求我们“好的外科医师应该是内科医师再加一把刀。”这难道不是在说当今我们这些“会开刀的内科医师”吗？尽管，我们的同行仍然有些腼腆。
2黏膜外科的发展与进步自１９９４年日本国立癌症中心的Ｔａｋｅｋｏｓｈｉ医师用他发明的末端绝缘手术刀完成世界首例肠道内镜黏膜下剥离术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＳＤ）。２０年后的今天，内镜下黏膜面的操作已经远远不止获取小片组织，更多自黏膜面对消化道及其邻近组织的介入“手术”正在全球的内镜学界方兴未艾。其狭义的概念是指经内镜对消化道黏膜面组织病变进行的诊断与治疗，包括活组织病理学检查、早癌及癌前病变的切除、各种原因黏膜面的止血等。更广义的概念不局限于消化道内的操作，而是利用内镜对消化道及其邻近组织（如腹腔、纵隔、胸腔等）存在的病变进行诊断或干预的过程。这个概念已经远远突破了２０年前的内镜操作概念，从而突破消化道屏障进入体腔，使得黏膜外科和浆膜外科能够达到“对接”。随着内镜设备和器械技术水平的不断进步，内镜手术越来越精准化，内镜诊断与治疗的边界越来越大，对于黏膜面的微小病变，一定程度上可以取代传统外科手术。
２．１ ＥＳＤ
基于黏膜下的解剖特点，ＥＳＤ技术可以做到黏膜、黏膜下甚至固有肌层较大病变的完整切除，对合适的患者可以保证切缘完整性，从而类似于外科手术的Ｒ０切除［２－３］。同时随着内镜下止血和缝合技术的进步，术后并发症发生率大大降低，并且基于该技术衍生出了内镜下全层切除术、经口内镜下肌切开术等突破以往禁忌的全新手术，使内镜手术的适应证进一步拓宽。笔者可以预见，将来ＥＳＤ及其相关操作在消化道非恶性病变的治疗中必将占有更加重要的地位［４］。
２．２ ＥＵＳ引导下的介入治疗
超声与内镜的结合使内镜的观察深度突破了黏膜表面，使黏膜下、管壁外的结构可见，可以判断病变浸润深度，准确了解病变大小，并在此基础上以特殊器械对病变进行穿刺、引流及切除等治疗。一方面，ＥＵＳ引导下细针穿刺术在胆胰疾病、腹腔及纵隔病变的诊断、分级中发挥了重要作用；另一方面以穿刺为基础还衍生出了腹腔神经节阻滞、胰腺肿瘤内１２５Ｉ粒子种植术、肿瘤射频治疗术、瘤内注射术、ＥＵＳ引导下胰腺假性囊肿内引流术、胰腺及胰周坏死组织感染清创、胃底食管下段曲张静脉栓塞、胆和（或）胰管肠内引流术等多种消化管外病变治疗技术［５－６］。
２．３ ＥＲＣＰ
ＥＲＣＰ不再单纯用于诊断，而越来越多的作为胆胰疾病的治疗手段。在胆胰管结石、良恶性梗阻及某些先天性胰胆管异常的诊断与治疗中占有重要地位，在围术期减轻黄疸和术后胆、胰瘘的辅助治疗中亦有较大价值。随着以Ｓｐｙｇｌａｓｓ等能直接进入胆管树进行观察和活组织病理学检查的新设备的逐渐应用，ＥＲＣＰ将在各种胆胰管疾病的诊断与治疗中进一步发挥作用［７］。
3浆膜外科与黏膜外科的优势和不足黏膜外科的优点是微创、痛苦小、无体表瘢痕、所需操作人员少，术中麻醉风险小，住院时间相对短，性价比高。但同样存在缺点，例如对消化道微小病变，内镜很难对病变的周围侵犯情况、是否存在跳跃性淋巴结转移做出准确的判断，因而很难保证手术的彻底性。由于切除的范围特别是深度的限制，只适应局限性病变的切除。而临床上绝大多数消化道恶性肿瘤并非局部微小病变。软式内镜对力的传导不清晰，视野较小，某些角度的病变手术非常困难，内镜下对创面的止血缝合很难做到如外科手术般完美。此外，黏膜外科属于高级内镜操作，有上升缓慢的学习曲线，新技术对于任何操作者都有一个认识学习掌握的过程。黏膜外科新技术由于应用时间有限，尚缺乏长期的循证医学评价，如黏膜早癌ＥＳＤ、十二指肠Ｏｄｄｉ括约肌切开术、胰管结石的胰管支架引流术、胰腺囊性肿瘤的内镜下消融术、内镜下胰腺清创术、经自然腔道内镜手术等有待长期预后的评价［８－９］。
浆膜外科的优势表现在清晰暴露的视野使准确判断病变程度及侵犯情况相对容易，也为手术安全性带来了保证，创面的止血、清理、缝合相对有保障，双手或硬镜的操作也较软镜更为方便，较大病变也能得心应手地处理。当然，浆膜外科也有其固有的不足，比如创伤、疼痛和瘢痕，是从外科手术的诞生直到今天仍是外科临床中挥之不去的缺陷。另外，外科手术对患者的身体情况有要求，并非所有患者都能接受手术治疗，而外科手术的复杂性通常超过内镜手术，对术者也有一定要求，同时治疗费用通常高于内镜手术。综上所述，两者是优势互补，如果能合理发挥优势、取长补短，必将给患者带来极大益处。反之，有些医师出于自身利益的考虑明知自己不能为患者提供合适的治疗，却误导患者，拒绝转给其他专科接受适宜治疗。如果出于无知，还可以原谅。但是有意而为之，则不可饶恕。正如ＲｏｂｅｒｔＪ．Ｆｌｅｍｍａ所说：“你能为患者做什么比你能在患者身上做什么极其重要的多。外科的艺术是发现两者的不同。”笔者认为：消化外科医师应该避免所谓“功能性兴趣”即渴望做某一技巧含量高的操作。其理由是医师对这项技巧很娴熟并能从中获得愉悦和自我炫耀的资本。功成名就的音乐演奏家、才艺超群的运动员、以及身手不凡的外科医师都理所当然地会为他们自己的技艺而骄傲，通常都热衷于他们所从事的技艺。但是，“功能性兴趣”有时也起反作用。它会让外科医师鬼使神差地追求做大手术，其实，一个比较小的手术完全能使患者痊愈。“功能性兴趣”还会妨碍外科医师学习新技术（假如这项新技术不那么哗众取宠）；可能使得外科医师不愿意把患者转给其他专家接受更适宜的治疗［１０］。
某些技术由于贴上了新技术的标签，临床医师更乐于尝试，并盲目地扩大指征。比如“黏膜隆起性病变”是一个笼统的诊断。其中包含了炎性增生性息肉、脂肪瘤、异位胰腺等并不需要干预的病变，却时常出现在ＥＳＤ的治疗目录上。消化外科医师不是黏膜整形科医师，黏膜面的光整并不是我们的终极追求。笔者认为：消化外科医师应该始终将患者获益放在首位；建立基于循证医学基础上的跨学科的规范和指南；理智地平衡创新和规范；应该具有哲学素养和宏观视野，而不至于沦落为被技术主宰的奴隶［１１］。
4消化外科医师的挑战与机遇消化外科医师要有自信和包容，面对内镜外科日新月异的新技术和理念，消化外科医师不应抵触，而是应有开放思维和科学理性判断，不断学习进步，认识到陈旧手术模式被新治疗模式淘汰的可能；与肿瘤、内镜等多学科合作、创新，有利于建立外科诊断与治疗新模式。在和其他学科合作过程中，以及充分认识内镜、肿瘤科等协助定性与定位诊断、辅助术前准备、肿瘤降期带来益处的同时，对放化疗、穿刺、胆道支架导致的局部炎症、感染等并发症给手术带来的困难有所认识，并因此调整手术策略。
与此同时，消化外科医师应当清醒地认识到，在外科疾病的诊断与治疗中，经过长时间的实践检验，浆膜外科处于主导地位［１２－１３］。消化外科医师应坚持以循证医学的观点，谨慎对待新的技术和理念。而也有许多外科医师亲自掌握内镜技术，这必将极大地推动这项技术的进步。
5创建新医疗模式下的消化外科以疾病为中心的学科融合是自然潮流，其来势凶猛并且已经漫过“学科的栅栏”进入彼此的领域，相互交融、彼此渗透。医学研究者之所以要坚守“学科的栅栏”，只是防止兄弟学科对本属于自己的传统领地的侵犯，保护既得利益。对即将到来的合作与竞争充满恐惧。笔者认为：将来传统意义的内、外科也许将不复存在，取而代之的是以疾病为中心的多学科、多技术联合的医疗模式；技术专属的概念将弱化。“学科的栅栏”也终将淹没在医疗模式改变的洪流之中。当浆膜外科与黏膜外科融合之际，也就是新消化外科的诞生之时。
6结语笔者相信：不久的将来，一个患者至上、循证有据，软硬兼施、内外兼修，标本兼治、融会贯通，标准规范、发展创新的新消化外科即将诞生。
参考文献(略)
（收稿日期：-12-07）
（本文编辑：陈敏）
赞赏
长按北京中科医院是骗子北京中科医院是骗子
转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccyy/8162.html
