《腹腔镜胃肠手术笔记》连载

宋武/医院胃肠外科

　　

胃癌根治术并发症包括胃切除的并发症以及清扫相关的并发症。由于手术技术及手术器械的进步,关于胃切除常见的手术近期并发症如吻合口出血、十二指肠残端破裂、吻合口破裂或瘘、术后梗阻等发生率下降,而且其诊断、处理一般为临床普通外科医生所熟悉,易被临床医生术后重视和处理。相对而言,根治清扫相关的一些少见并发症,临床上往往易被临床医生所忽视,容易引起误诊,但是处理起来比较棘手。因此,认识胃癌根治手术后少见并发症也尤为重要。

　　　　　　　　　　　　

1胃癌术后延迟性大出血

　　　　　　　　　　

胃癌术后早期出血主要是吻合口出血、腹腔内出血,多发生在术后48小时内,胃癌术后早期出现的无论是吻合口出血或是腹腔内出血,可能与手术中操作缺陷有关,大部分术后早期出血都已都可通过内镜等保守治疗得到很好地控制;即使上述治疗无效的腹腔内少数动脉性的出血,手术探查治疗,预后也较好。胃癌术后延迟性大出血与术后早期腹腔或吻合口出血不同,是在胃癌术后一周以上出现的腹腔急性往往是致命性的大出血,多是腹腔干动脉或其分支破裂引起。胃癌术后延迟性大出血一般术后1周甚至更长时间才发生,往往出血剧烈,均伴有剧烈腹痛与心率快血压低循环不稳定现象,一旦发生基本都是动脉性的出血,而且基本都是致命性的,即使出血后由于局部包裹压迫或血栓形成或血管痉挛使一过性出血停止,但再次出血都是不可避免。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

我们的经验认为胰漏和腹腔感染是胃癌术后延迟性出血的主要原因,由于肠道的,胰的漏出物腐蚀了手术区域的脉管系统;假性动脉瘤是胃癌术后延迟性大出血另一重要原因,手术脉络化清扫时损伤了血管外膜,血管外膜损伤后,术后血压变化或存在持续性的感染或脾动脉长期浸泡在具有腐蚀性的囊液中,就会形成假性动脉瘤,手术区域的感染是导致血管瘤破裂出血的原因。胃癌术后肝总动脉和脾动脉是发生出血最多的血管,可能也与毗邻胰腺和解剖位置的关系易被浸泡在渗出的胰液或腹腔积液中被腐蚀有关。

　　　　　　　　　　

临床上血管介入是腹腔动脉延迟性出血安全、简便、可靠的检查和最佳的治疗手段对于动脉瘤形成患者,血管介入更是首先的方法(图1)。理论上,出血量大于0.5mL/min时即可造影显示,但仍有25%血管造影未发现出血病灶,这是由于活动性出血时血凝块阻塞了显影,或出血本身是间断发生的,或者出血释放的凝血因子导致血管痉挛短暂的出血停止。选择出血时造影检查可以增加阳性率,对于高度怀疑出血而选择性造影未见明显阳性征像的血管,进行超选择性造影往往能够明确病因和部位。在出血期间,如果血管造影发现不了出血病灶,由于出血和麻醉导致血压的下降,手术发现出血病灶也是极其困难的。栓塞一方面可以给手术创造机会,另一方面栓塞即使不能够止血也可以明确出血部位和血管,帮助手术有的放矢,同时避免了不必要的急诊手术。胃癌术后延迟性大出血如果选择手术治疗,由于时间较长,大部分伴有感染因素,组织粘连、渗出、水肿明显,往往难以接近出血血管,手术往往是不成功的。而且胰腺周围的炎症,感染的、质脆的组织和血管壁常常导致缝合不成功的;盲目钳夹止血往往会识伤腹腔动脉主干或肝总动脉主干,而且易导致弥漫性的腹腔感染,故手术探查的时机要慎重。再手术有极高的致残和致死率。

图1介入造影及栓塞图

介入栓塞腹腔干的主要分支,栓塞后可致肝功能改变,严重的胆道并发症如胆管炎,肝脓肿,肝衰竭发生,不能保证肝功能的安全。栓塞前应该行肠系膜上动脉造影,观察有无胰十二直肠下动脉缺失变异,我们的经验是即使是肝总或腹腔干得栓塞,由于有吻合支的存在,肝功能短期内虽然会出现较大的波动,但一段时间后会恢复正常。这一方面会增加介入处理的成功率,另一方面会大大减少由于腹腔干主干栓塞引起的肝功能损害。

　　　　　　　　

胃癌术后延迟性大出血有很高的致死率,进展期胃癌虽然清扫不会导致术后延迟性大出血,但淋巴清扫要警惕和预防并发症发生,对有瘘的病人或引流液淀粉酶明显升高的病人,要保障引流通畅,及时的超声穿刺引流处理是保障术后不发生出血的重要措施;介入栓塞可作为胃癌延迟性大出血的首选治疗方法,栓塞出血停止后要积极针对出血病因进行治疗,如CT或超声发现腹腔有积液或感染病灶时,可针对性进行穿刺引流等,减少再出血的可能。对于胃癌术后长时间发热或血象增高的患者,要警惕腹腔感染,早期诊断及处理,包括B超检查、充分引流及敏感抗生素使用等,预防腹腔感染引起腹腔内出血。

　　　　　　　　　　

2胃癌术后腹腔积液感染

　　　　　　　　　　

胃癌标准根治手术,由于脉络化及清扫,手术创面大,术后创面渗出或淋巴漏出,术后腹腔引流有一定引流量。一般引流液色清、量逐渐减少。如果引流管不通畅或腹腔积液出现包裹时致使引流不通畅,腹腔积液量较多时,可出现腹腔积液感染可能。可伴有吻合口漏或单纯积液引起腹腔积液感染。患者多表现为术后持续发热不退或体温下降后再次升高,白细胞下降后再次升高。患者可出现腹痛、腹胀,肠鸣恢复慢、减弱或消失。对于胃癌术后排除吻合口瘘、深静脉导管、呼吸、泌尿系感染并发症引起发热的情况下,伴有引流不畅或引流液性状改变,要考虑腹腔积液感染。行腹部B超检查可发现积液部位及积液量的多少。少量积液在控制感染的情况下可吸收。积液量较多时,可行B超穿刺抽液或置管引流。同时做引流液或穿刺液细菌培养及药敏试验,选择敏感抗生素控制感染。

　　　　　　　　　　

3胃癌术后胰腺炎

　　　　　　　　　　

胃癌的标准根治手术需要剥离胰包膜,脉络化胃十二指肠上动脉、肝总动脉、腹腔干,清扫胰腺上缘淋巴组织。剥离胰包膜损伤胰腺组织,或脉络化及结扎胃周血管影响胰腺的血供,患者可出现胰腺炎表现。在标准的胃癌根治手术,患者术后3d内血清及引流液胰淀粉酶会升高,但3d后逐渐降至正常。胰腺炎通常表现为轻型,极少数情况下出现重症坏死性胰腺炎。而且,胃癌术后使用生长抑素及胰酶抑制剂,控制了胰腺炎的进一步发展,使其临床表现不典型,往往为术后其它表现如切口疼痛、手术热所掩盖。胃癌术后如剥离胰腺被膜或损伤胰腺,术后应密切监测引流液淀粉酶的情况,及时行B超穿刺等处理。

　　　　

4胃癌术后乳糜腹水

　　　　　　　　

乳糜池通常位于右膈肌角和主动脉之间第一腰椎和第二腰椎上。在扩大清扫No16,14,8p淋巴结或贲门后组织时,可能将腹主动脉和下腔静脉周围的腰干或乳糜池损伤。我们建议术中清扫这些部位时,对所有软组织或索条样组织均应结扎。

　　　　　　　　　　

我们的经验是胃癌术后乳糜腹水多在手术后2~3d出现,表现为术后腹腔引流液持续增多,少则~mL,多则1mL左右,但一般不超过mL。腹水引流液检查,乳糜试验阳性。此类患者一般无明显不适,早期拔除引流管者可出现腹胀。引起的乳糜胸不同,乳糜腹一般不致命。治疗主要采取保守治疗,通畅引流,根据引流量补充液体,包括适当补充胶体,维持水电解质平衡。一般一周内引流量逐渐减少。

　　　　　　　　　　

5胃癌术后胆囊炎、胆囊坏疽

　　　　　　　　　　

胃癌手术清扫No12组淋巴结,肝十二指肠韧带脉络化引起的特殊并发症。胆囊动脉多数起自肝固有动脉的分支,经胆囊三角到达胆囊。如果在清扫No12组淋巴结误伤胆囊动脉,其它原因尚包括手术迷走神经切断、术后禁食引起胆囊排空障碍、胆汁淤滞、胆囊内压升高等可引起胆囊坏疽。临床上出现胆囊坏疽一般在术后3~5d,出现有腹膜炎症状和体征。患者表现有术后持续发热或术后体温下降后再次升高,右上腹剧痛,腹肌紧张,压痛和反跳痛,继之出现心率增快、白细胞升高等全身中毒症状。临床上有时候酷似十二指肠残端瘘。一旦怀疑出现胆囊坏疽,应急诊行腹部B超检查,了解胆囊情况,以及右上腹积液具体位置及积液量。可急诊剖腹探查,行胆囊切除。现代超声介入治疗的发展,可在B超引导下,穿刺抽液或置管引流。其它治疗包括积极广谱抗生素控制感染。

　　　　　　　　　　

术后胆囊炎胆囊瘀滞:由于十二组淋巴结广泛脉络化的原因,胆囊的血供及神经支配均受到不同程度的破坏,胆囊排空障碍,在胃癌术后一段时间患者会出现右上腹疼痛,腹肌紧张,等胆囊炎发作征象,超声检查发现胆囊增大淤胆的现象,严重者需要行胆囊切除手术。

　　　　　　　　　　

声明　　　　　　　　

作者宣称没有利益冲突。

点击《浅谈腹腔镜胃癌手术中术者的站位选择》阅读上期连载内容。

《腹腔镜胃肠手术笔记》不仅是一本书，更是一本图册、一个录像集。分享了40余位一线临床工作者在学习、实践腹腔镜胃肠手术过程中的见解、经验、感悟与技巧；讲述了这些优秀外科医生在手术时切身感受与经验教训，并总结了其经过反复思考与探索后得到的经验与技巧。

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