当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘护理 >> 全胃联合胰体尾及脾脏切除术1例
近来，跟主任上了一台“全胃联合胰体尾及脾脏切除术”，在此回顾，跟大家分享一下
患者男性，30余岁，术前诊断：贲门癌SOX方案新辅助化疗3周期后，术前腹部CT图片如下：
从以上术前图片我们可以看到肿瘤主要位于贲门，胃体后壁局部与胰腺表面关系密切，但未累及腹腔干，且脾动脉全程未见受累。闲话少说，配上术后切除图片
胃后壁与胰腺表面关系密切，质硬，术后剖开切面可见受累面积约2x2cm
术后病理提示胰腺表面有少量癌累及
在此，想和大家分享2个问题：
胃癌累及胰腺是否必须中转开腹，那么如果腹腔镜行全胃联合胰体尾及脾脏切除术，有哪些要求？
术中主任提及肿瘤是否累及腹腔干，以及术前我们阅片时为何要特别注意腹腔干的问题，若累及腹腔干，会怎么做？
对此，我们先回答第1个问题，也就是是否可行腹腔镜全胃联合胰体尾及脾脏切除术，答案是肯定的，只是适应症有限，国内某些胃肠专家教授总结如下：1.CT检查评估胃癌浸润胰体尾面积＜５ｃｍ２，浸润胰腺表面而未侵入较深实质的患者2.淋巴结融合，局部侵犯脾血管，但对整体脾脏游离无影响者3.患者体质量指数＜２５ｋｇ／m２，且全身营养状态良好，术前无心肺合并症。
归纳起来就是1不能太胖2不能浸润面积太大3不能影响腹腔镜下脾脏的游离
还有一些就是腹腔镜下手术技巧的问题了，总结起来有以下几点：1.采用胃和胰体尾分解切除的方法：对于胃部肿瘤没有侵犯胰体尾及脾门，而仅在脾门处融合转移淋巴结的患者，可先行全胃游离、切除，再行胰体尾和脾脏切除；对于胃部包块侵犯胰体尾及脾门且浸润面积＜５ｃｍ２的患者，将胃肿瘤游离后再行全胃游离、切除，然后行胰体尾和脾脏切除。2.胰前间隙解剖、脾动脉显露及夹闭：胰腺在腹腔镜胃癌根治术中有着中心性解剖标志的作用。自胰腺下缘打开胰腺被膜向头侧剥离可进入胰前间隙，游离至胰腺上缘可显露腹腔干及脾动脉，沿脾动脉表面向脾门处解剖可显露胃网膜左血管。在此处可先用血管夹夹闭脾动脉，阻断入脾血流。3.由下向上、由外向内的脾脏游离方法：脾脏的游离按照脾结肠韧带脾肾韧带脾膈韧带的顺序游离，最终进入胰后间隙。4.胰后间隙的解剖，脾静脉的显露及夹闭：沿胰尾下缘打开覆盖于胰腺表面的被膜，沿胰尾与左肾及肾上腺之间的间隙逐步分离，游离胰体尾后面与腹膜后的粘连，将胰体尾部游离，注意勿损伤肾静脉与肾上腺静脉，游离过程中夹闭位于胰体尾后方的脾静脉。
接下来就是第2个问题了，为什么要强调腹腔干的问题，其实这个问题主要源于一个手术方式——Appleby手术。这个术式原本目的是对胃癌施行彻底的淋巴结廓清,特别是腹腔千周围淋巴结的廓清,具体操作是:于根部切断腹腔干,将胃连同胰腺体尾部、脾以及周围淋巴结一起整块摘除,Appleby手术呢常被视为晚期胃癌的根治性手术.年加拿大外科医师LyonH.Appleby等在给进展期胃癌的患者施行胃癌根治术时,为了更彻底的切除肿瘤和淋巴结清扫而进一步施行了胰体尾联合腹腔干切除术,该手术术式由此得名。
对于肝胆外科医生，这个术式他们也不陌生，因为部分胰腺体尾部癌的手术治疗就是因为改良的Appleby手术（保留全胃的胰体尾+脾脏切除术）又得到了进一步的延伸。胰腺体尾部癌手术切除率低的主要原因是患者症状出现较晚，往往在就诊时肿瘤已侵犯肝总动脉和腹腔干。在这些病例中，若同时切除这些受累的动脉，就能提高肿瘤的切除率。
正常人肝脏、胃的血流方向为腹腔干——肝总动脉——肝固有动脉，在肝门附近分为肝左、肝右动脉供应肝脏动脉血供；腹腔干——胃左动脉，与发自肝固有动脉的胃右动脉在胃小弯中部吻合；腹腔干——脾动脉——分出胃网膜左动脉及胃短动脉；肝总动脉——胃十二指肠动脉，至幽门下缘处分为胃网膜右动脉及胰十二指肠上动脉；胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃短动脉是胃部血供的主要来源；胰十二指肠上动脉与发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉在胰头部形成吻合支。而进行Appleby手术后，正常的血流动力学改变为肠系膜上动脉一胰十二指肠下动脉一胰十二指肠上动脉一胃十二指肠动脉一肝固有动脉。因此实施Appleby手术或改良的Appleby手术的基础是患者具有完整的胰十二指肠动脉弓，而确定胰十二指肠动脉弓的完整性就成了能够实施手术的关键。文献报道，确定胰十二指肠动脉弓完整性有4种方法：1.术前腹腔干、肠系膜上动脉血管造影，除常规方法造影外还可以用球囊导管临时阻断肝总动脉，然后经肠系膜上动脉造影确定动脉弓是否显影，也可以使用弹簧圈栓塞肝总动脉使胰十二指肠动脉弓代偿性扩张2.术中临时阻断肝总动脉，然后触摸肝固有动脉有无搏动3.术中使用彩色多普勒超声评估阻断肝总动脉后肝固有动脉的血流4.术中通过检测阻断肝总动脉后肝静脉血氧饱和度判断肝脏供血情况
说到这里，大家肯定会有疑问，现在都在追求微创，这么大的手术患者是否获益呢。就目前阅读的资料文献来讲，该手术对于延长患者的平均存活期是有明显优势的，且其可以明显有效的缓解胰体癌背部疼痛的症状。不过该手术的术后并发症倒是很高，部分文献报道其并发症发病率高达48%，但是围手术期病死率却很低。术后并发症包括：肝功能异常、肝脓肿、胆囊坏死、胃黏膜缺血、胃溃疡、及术后腹泻等
好了，手术做完了，主任所提到的那些问题我们也解释的差不多了，哈哈，接下来希望卤米松乳膏白癜风白癜风怎么诊断症狀
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