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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年07月09日（周一）下午14:00-17:00，医院消化科会议室举办了胰胆肿瘤多学科第74次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括消化科曾欣教授、宁北芳教授，影像科钱懿主治医师，肿瘤科焦晓栋主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科刘安安副主任主讲《胰腺癌术前放化疗后的影像学评估》，普外四科彭俊峰医师分享文献《AutophagyInhibitionImprovesSunitinibEfficacyinPancreaticNeuroendocrineTumorsviaaLysosome-dependentMechanism》；第二部分为4例肿瘤患者的诊断和治疗讨论。

第一部分：学术讲座

一、普外四科刘安安副主任《胰腺癌术前放化疗后的影像学评估》

优异的空间分辨率使得多排CT成为初始胰腺导管腺癌分期的主要参考标准，并且在血管受累有关的切除性评估方面具有优势；与CT相比，MR成像具有更好的对比度分辨率，因此可用于CT难以发现的等密度胰腺癌及其分期，以及在决定进行切除手术或新辅助治疗之前肝转移的检测。

CT作为胰腺导管腺癌术前评估的一线工具，必须根据实现根治性切除（即R0切除）的可能性来选择手术治疗，在评估不完全切除的风险（即R1或R2）高的情况下，应首先考虑进行新辅助化疗和放疗。在接受新辅助治疗的患者中，只要发生放射学反应，甚至明显血管受累和/或肿瘤大小减少，表明R0切除的可能性高，支持手术切除；但CT在评估新辅助治疗后胰腺癌的作用较差，主要表现为新辅助治疗以后，影像学反应无法准确反映组织学反应，因而常常低估新辅助治疗的作用。

PET-CT、灌注CT成像、PET-MRI等功能性的影像学检查的发展可能能够弥补常规影像学检查在新辅助治疗后胰腺癌评估方面的不足。

二、普外四科彭俊峰医师《AutophagyInhibitionImprovesSunitinibEfficacyinPancreaticNeuroendocrineTumorsviaaLysosome-dependentMechanism》

提高胰腺神经内分泌肿瘤（PanNETs）治疗药物的疗效一直以来都是临床医生和药物研发人员所追求的目标。抗血管生成的受体酪氨酸激酶抑制剂-舒尼替尼早已被批准用于胰腺神经内分泌肿瘤的治疗。舒尼替尼是一种亲溶酶体的药物，可以诱导溶酶体膜通透性增加，进而引发细胞自噬。

本文的作者探究了舒尼替尼诱导的细胞自噬是否与PanNETs肿瘤细胞对舒尼替尼的耐药有关。在他们的研究中发现，在PanNETs细胞株BON1和QGP1均可以检测到舒尼替尼在溶酶体中的聚集，而且这一聚集过程可以引发细胞自噬。舒尼替尼与抗自噬药物氯喹（CQ）的联合使用可以降低PanNETs细胞株以及来自于PanNETs患者的原代培养肿瘤细胞的存活率，舒尼替尼+CQ联合应用还可以使Rip1Tag2小鼠的肿瘤负荷显著降低。舒尼替尼+CQ联合应用可以显著降低离体细胞的集落形成能力并引起细胞的凋亡，但单独给与CQ或舒尼替尼并不能产生这样的效应。敲减自噬相关蛋白基因的细胞株对舒尼替尼作用的反应类似于正常表达细胞对舒尼替尼联合CQ处理的反应。舒尼替尼可以诱导溶酶体膜通透性的增加，这一效应在联合CQ或敲减LAMP2基因后加强。舒尼替尼+CQ联合应用和舒尼替尼+LAMP2基因的敲减均可引起PanNETs细胞的凋亡。

本研究表明，CQ可以通过抑制细胞自噬以及增加溶酶体膜的通透性改善舒尼替尼的抗肿瘤效应。该研究首次阐明了细胞自噬机制参与PanNETs细胞对舒尼替尼的耐药，而这一效应又与溶酶体膜的通透性增加有关，因此溶酶体可能是改善舒尼替尼疗效的一个潜在作用靶点。目前已在进行的一项I期临床试验旨在研究舒尼替尼联合羟氯喹对于化疗无效的进展期实体肿瘤的治疗效果，相信这一领域在不久的将来会有一些重要的研究成果发布。

第二部分：病例讨论

一、普外四科刘冬冬医师《胰尾占位一例》

患者74岁男性，因“体检发现胰尾部占位15天”入院。患者于15天前在外院体检行上腹部CT平扫+增强示：“胰腺尾部占位，考虑MT可能”，伴空腹血糖升高，最高达8.1mmol/L，予以格列齐特缓释片（30mg，口服，1/日）治疗，血糖控制良好，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无黄疸、腹泻，无畏寒、发热，近2月体重减轻3Kg。入院后查体：皮肤、巩膜无黄染，无贫血貌，腹部膨隆，腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。入院查血常规，肝、肾功能，电解质，凝血功能，肿瘤标志物均正常。乙肝免疫：HBsAb（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。上腹部增强CT及MRI：1、胰腺尾部占位性病变，考虑神经内分泌肿瘤；2、副脾。超声内镜：慢性胰腺炎声像图，胰尾部低回声，神经内分泌肿瘤可能（FNA病理尚未回报）。

影像科钱懿主治医师：该患者上腹部增强CT示胰尾部一类圆形软组织密度结节影，边缘光滑，大小约2.2*2.8cm，密度欠均匀，增强后不均匀强化：增强MRI示T1WI为低信号，T2W2呈等信号，其内见片状高信号，增强扫描延迟期明显强化，考虑为胰腺神经内分泌肿瘤可能大。

消化科曾欣教授：该患者超声内镜下示胰腺回声增粗增强，强弱不均，胆总管未见扩张，胰尾部可见22*23mm低回声团块，边界清晰，脾门前方可见12*14mm低回声，边界清晰，形态规则。结合影像学特点，考虑为胰尾部低度恶性肿瘤，神经内分泌肿瘤首先考虑。

普外四科汤靓主治医师：该患者从影像学表现为胰尾部一富血供肿瘤，以延迟期强化为主，实验室检查肿瘤标志物均正常，超声内镜下见肿瘤无侵袭性生长，不符合胰腺癌的表现，考虑为胰腺神经内分泌肿瘤可能，但和典型的pNENs动脉期明显强化特点稍有不同，可考虑行胰体尾脾脏切除术。

普外科邵成浩主任：同意大家的意见，该患者首先考虑为无功能pNENs。此类肿瘤较易出现淋巴结和远处转移，在兼顾手术安全的前提下，积极的外科治疗策略可能改善患者的整体生存。对于2cm或有恶性倾向的pNENs，无论是否具有功能，均应行根治性切除术；包括切除肿瘤且获得切缘阴性（包括相邻器官），清扫区域淋巴结。胰头部的pNENs，应行胰十二指肠切除术，也可根据病灶大小、局部浸润范围等行保留器官的多种胰头切除术；位于胰腺体尾部的肿瘤应行远端胰腺切除术，联合脾切除；位于胰体的肿瘤可行节段性胰腺切除术。该患者肿瘤直径大于2cm，手术方式应选择根治性胰体尾脾脏切除术。

二、普外四科侍力刚主治医师《梗阻性黄疸一例》

患者54岁男性，因“皮肤、巩膜黄染2周”入院。患者于2周前无明显诱因出现尿液颜色加深，皮肤、巩膜黄染，进行性加重，期间无寒战、发热，无恶性、呕吐，医院就诊示胆红素升高，进一步查上腹部增强CT示“胆总管占位，肝内外胆管扩张”，MRCP示“胆总管占位伴梗阻，肝内外胆管扩张”。既往无肝炎病史。入院后查体：全身皮肤、巩膜黄染，锁骨上淋巴结未及，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。入院查肝功能：TBIL.0umol/L↑，DB.7umol/L↑，Alb40g/L，ALTU/L↑，ASTU/L↑，r-GTU/L↑，AKPU/L↑；肿瘤标志物：CA19-U/L↑、CEA5.98U/ml↑、CA、CA、AFP、CA15-3均正常；血常规、肾功能，凝血无明显异常。

影像科钱懿主治医师：患者CT及MRCP可见肝内外胆管扩张明显，胰管不扩张，胆总管中段呈明显“截断”征，增强CT扫描动脉期可见扩张胆总管中段低密度影，静脉期及延迟期胆管壁呈进行性不规则强化，胰头部未见明确占位性病变，主胰管扩张不明显，符合胆道起源恶性肿瘤特点，考虑为胆总管癌。

消化科宁北芳教授：该患者今日行超声内镜检查，镜下见十二指肠乳头形态、大小正常，超声内镜下见乳头、胰头、胆总管下段形态回声正常，胆总管中上段近肝门部可见17*14mm低回声，边界清晰，内部回声尚均匀，其上方胆管扩张，考虑胆总管中上段占位，胆管癌可能。

普外科邵成浩主任：结合该患者病史、影像学检查及检验结果，目前考虑为胆管中段癌可能性大。其大体类型常分为息肉型、结节型、硬化缩窄型和弥漫浸润型。结节型和硬化型倾向于侵犯周围组织，弥漫浸润型倾向于沿胆管扩散，息肉型可因脱落而发生转移，肿瘤局限于胆管壁者手术治疗预后较好。MRI较CT能更好的显示胆管的解剖和肿瘤范围，以及是否有肝脏转移。术前不恰当的胆道引流可能会增加感染和手术风险，不推荐术前常规胆道引流。但对伴有营养不良、胆道感染，或术前胆红素水平umol/L且须行大范围肝切除者，应行术前胆道引流。年中华医学会外科学分会肝脏外科学发表的专家共识认为：远端胆管癌需根据TNM分期决定手术适应证及手术的基本原则：0～I期，对胆总管上中段的肿瘤，行单纯胆管切除；对胆总管远端肿瘤，行胰十二指肠切除术；IIA期，胆管癌联合邻近受侵脏器切除或胰十二指肠切除术；IIB期，对胆总管上中段的肿瘤，行胆管癌切除+淋巴结清扫术；对胆总管远端肿瘤，行胰十二指肠切除术+淋巴组结清扫；III～IV期，非手术治疗。即使临床分期不超过II、A期，对疑有淋巴结转移者，亦应行淋巴结清扫。该患者目前一般状况较好，黄疸时间不长，胰内段胆管似有侵犯，排除禁忌后限期行根治性胰十二指肠切除术。

三、普外四科刘斌医师《胰头部占位一例》

患者47岁男性，患者因“反复头晕、恶心半月余”入院。患者半月前进食后出现头晕、恶心伴腹胀，无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染，无腹痛，无呕吐。至医院查肝功能“TBIL28.6umol/L↑、DBIL23.9umol/L↑”，进一步行上腹部平扫+增强CT示“胰头部囊性占位，考虑：1、囊腺瘤；2、IPMN”；上腹部MR平扫+增强示“1、胰头颈部囊性占位，考虑假性囊肿或肿瘤囊变，2、肝内多发小囊肿”。既往体健，自诉无腹痛等胰腺炎病史。入院后查体：皮肤、巩膜无黄染，腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肠鸣音正常。入院查血常规，血、尿淀粉酶，肝、肾功能，电解质，凝血功能，肿瘤标志物无异常。

影像科钱懿主治医师：患者腹部增强CT及MRI表现为胰头部不规则囊性占位，内有分隔，可见实性成分，无明显强化，胆管、胰管无扩张，考虑为粘液性囊腺瘤可能。

消化科曾欣教授：该患者今日行超声内镜检查，镜下见十二指肠乳头形态、大小正常，超声内镜下见乳头大小、回声正常，胆总管未见扩张，胰头部可见一大小35*28mm囊实性占位，边界尚清晰，囊壁不均匀，可见壁结节，远端胰管未见扩张，余胰腺回声正常，考虑为胰头部囊腺瘤。

普外四科陈丹磊副教授：该患者为胰头部囊性占位，胰腺囊性疾病治疗方案的制定，取决于对疾病性质、生物学行为的评估。浆液性囊腺瘤（SCN）多见于老年女性，典型CT征象为单发的囊性病变，由多个薄壁小囊（1~2cm）构成，增强后可见囊壁及分隔强化，呈特征性的“蜂窝状”或“海绵状”，约30%可见中央纤维瘢痕，部分伴星状钙化，对SCN诊断具有特异性。而粘液性囊腺瘤（MCN）多见于胰腺体尾部，中年女性长常发，单发或多发，体积常大于SCN，囊壁及纤维分隔较SCN厚，囊腔可被分隔为多个小囊，呈“橘子样”切面。囊液中混有坏死组织或出血时，可见密度增高。偶见周边囊壁“蛋壳样”钙化，对MCN诊断具有特异性。增强CT常可见囊壁、分隔及壁结节呈强化表现。该患者为中年男性，病变位于胰头部，囊肿形态不规则，需排除有无胰腺假性囊肿的可能。

普外科邵成浩主任：该患者影像学表现为胰头部囊性占位，需要鉴别其性质，因为MCN与SCN的治疗策略不一致。SCN良性多见，预后良好，通常建议病人监测和随访，当肿瘤直径6cm应积极行手术治疗。MCN具有恶变潜能，因此术前明确MCN病人均建议手术治疗，直径4cm、囊壁不规则增厚、实性壁结节、周边钙化等常提示MCN为恶性，应注意观察是否有局部浸润及远处转移（肝脏和腹膜）征象。该患者肿瘤标志物正常，但超声内镜可见壁结节，可行PET-CT鉴别其良恶性。对于SCN与MCN还可以通过EUS+FNA进行细胞学或组织学诊断，并可抽吸囊液，通过检测其性状、淀粉酶水平、肿瘤标记物和其他分子标记物辅助PCNs诊断。癌胚抗原（CEA）属于黏蛋白，其在黏液性囊性肿瘤中水平显著升高，有助于鉴别SCN与MCN。囊液淀粉酶（AMY）水平虽是反映病灶与胰管关系的有力指标，但其诊断特异度并不好。假性囊肿的囊液AMY通常极高，而IPMN的囊液AMY往往U/L。该患者需进一步检查协助诊断，根据结果制定下一步治疗方案。

四、普外四科杨光主治医师《胰体占位一例》

患者70岁女性，因“上腹痛1月，发现胰体占位1周”入院。患者于1月前无明显诱因出现上腹部胀痛，伴腰背部酸胀，未行任何治疗，06-30医院行腹部超声示“胰体部低回声占位”，进一步查上腹部增强CT及MRI示“胰体癌可能”。入院查体：皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及。腹软，中上腹深压痛，无反跳痛，未及包块，肠鸣音正常。入院查肿瘤标志物：CA19-9U/ml↑，CEA、CA、CA、CA15-3、AFP正常；血常规，肝、肾功能，凝血功能，电解质无异常。

影像科钱懿主治医师：该患者增强CT及MRI可见胰体部低密度乏血供占位，其远端胰管扩张，与胃壁之间可见一囊性病变，考虑为潴留性囊肿可能，脾动静脉侵犯，腹腔干分叉处似有侵犯，符合典型胰腺癌影像学特点，

普外四科刘安安主治医师：该患者CA19-9升高，影像学符合典型胰腺癌的表现。目前有肝总动脉、脾动脉根部侵犯，属于可能切除胰腺癌，手术方式可以考虑联合腹腔干切除的胰体尾脾脏切除术（DP-CAR），但按照目前NCCN的指南，这类患者建议先行新辅助化疗，该患者可考虑行AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）或者mFOLFIRNOX方案。

肿瘤科焦晓栋主治医师：目前国际及国内指南多建议对可能切除或局部进展期胰腺癌的患者先行新辅助治疗，主要目的是为了通过术前放化疗提高R0切除率。目前国内患者对于FOLFIRINOX方案耐受性较差，即使行改良的FOLFIRINOX方案，部分患者也不能耐受，新辅助主要以AG方案为主。

普外科邵成浩主任：该患者影像学表现为典型的胰体癌，伴肝总动脉、脾动脉及腹腔干远端局部侵犯，腹腔干根部及PV-SMV未见侵犯，胃十二指肠动脉无侵犯，行DP-CAR术可以达到R0切除可能，目前NCCN指南对于此类患者建议先行新辅助治疗。该患者建议先行PET-CT检查，评估全身情况。将新辅助治疗与手术方案的获益及风险与家属充分交流沟通后，选择下一步治疗方案。

会议现场

作者：汤靓编辑：杨光

审校：陈丹磊总编：邵成浩

年07月09日

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长按







































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