本文内容已经过同行评议，以优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，《中华外科杂志》不保证其数据与印刷版内容的一致性。

徐建，熊永福，黄徐建，等．腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除近期疗效的多中心临床研究[J]．中华外科杂志，，58（10）：-．

腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除近期疗效的多中心临床研究

徐建　熊永福　黄徐建　杨发财　李敬东

｛医院肝胆外一科　川北医学院肝胆胰肠研究所｝

刘建华

｛医院肝胆外科｝

赵文星

｛医院肝胆外科｝

秦仁义

｛华中科技大学同医院胆胰外科｝

尹新民

｛医院肝胆外科｝

郑树国

｛陆军医院胆道外科｝

梁霄

｛浙江大学医院肝胆外科｝

彭兵

｛医院胰腺外科｝

张起帆

｛医院肝胆外科｝

李德卫

｛重庆医院肝胆外科｝

汤朝晖

｛上海交通大医院｝

肝门部胆管癌根治性切除是肝胆外科非常具挑战和难度的手术[1,2]。近年来，随着微创技术的不断发展和外科理念的不断更新，腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术在国内部分微创中心逐步开展起来，其可行性、安全性、近期治疗效果在探索中也逐步得到了国内部分专家认可[2,3]。年，国内部分肝胆胰外科专家共同制定了腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议[3]，该建议已逐步在临床工作中得到应用。我们回顾性分析了我国10家腹腔镜外科中心实施的腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除患者的临床资料，总结腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术近期临床疗效及并发症处理，探讨其安全性及可行性。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：（1）围手术期资料完整；（2）术前CT和MRI检查均考虑为肝门部胆管癌，包括所有Bismuth-CoretteⅠ型、Ⅱ型，部分Ⅲ型及Ⅳ型；（3）明确无门静脉主干、肝动脉主干等血管受侵犯。排除标准：（1）拟保留侧血管受侵犯需做血管切除重建者；（2）胆管细胞性肝癌侵犯肝门部胆管，导致梗阻性黄疸者；（3）有手术禁忌证；（4）术中中转开腹；（5）术后失访或随访资料不全。

回顾性分析年12月至年8月我国10家腹腔镜外科中心实施的腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除患者的临床资料。根据纳入和排除标准，共例纳入本研究（表1）。男性92例，女性51例，年龄（64±11）岁（范围：53~72岁）。术前症状：皮肤瘙痒63例（44.1%）、腹胀15例（10.5%）、腹痛14例（9.8%）、腹泻5例（3.5%）、发热3例（2.1%）。合并症：高血压26例（18.2%）、糖尿病15例（10.5%）、肺气肿6例（4.2%）、肝炎13例（9.1%）、脑血管疾病1例（0.7%）。手术史：腹部手术史7例（4.9%）、非腹部手术史12例（8.4%）。美国麻醉师协会评分：Ⅰ级39例（22.4%）、Ⅱ级68例（47.5%）、Ⅲ级36例（25.2%）。Bismuth-Corette分型：Ⅰ型38例（26.6%）、Ⅱ型19例（13.3%）、Ⅲa型15例（10.5%）、Ⅲb型28例（19.6%）、Ⅳ型43例（30.0%）。术前白蛋白为29.68~45.30g/L（中位数37.41g/L），术前总胆红素为49.42~.27μmol/L（中位数.15μmol/L），术前血小板计数为（85~）×/L（中位数68.5×/L），术前癌胚抗原为1.79~3.88μg/L（中位数2.65μg/L），术前CA19-9为49.26~.42μg/L（中位数.95μg/L）。术前行经皮肝穿刺胆道引流47例（32.9%）、经内镜逆行性胰胆管造影3例（2.1%），未减黄93例（65.0%）。

表1　我国10家中心腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除患者的病例分布

所有患者及家属均签署手术知情同意书，并符合医学伦理要求[伦理号：ER（A）]。

二、资料分组

将本研究所有中心按病例数分为A、B组[将各手术团队内手术例数≤10例（每个手术团队内前10例患者）的患者列为A组（77例），手术例数10例之后的患者列为B组（66例）]；将完成例数≥10例中心的病例再分为A1组（例），10例的中心设为A2组（27例）。

三、手术过程

患者取仰卧"大"字体位，气管插管全身麻醉成功后，取脐下10mm切口建立气腹（12~15mmHg，1mmHg=0.kPa），探查全腹腔，观察腹腔内各器官情况，并确定有无转移性病灶。根据肝门部解剖位置，依次建立操作孔，主、副操作孔建议以肝门为中心，成"V"形分布，术者可根据肝门有无旋转、患者体型及自身操作习惯建立操控孔，操控孔应兼顾肝切除、胆道重建等操作。解剖肝门，分离胆总管，于胰腺上缘将胆总管结扎后离断，胆管下切缘常规送冰冻病理学检查；由下至上依次游离解剖胆管，将肝动脉及门静脉裸化并悬吊，清扫12组淋巴结，也可根据不同入路清扫周围区域性淋巴结（包括第8a、8p、12a、12b、12p、12h、13a组）[3]。将肝门骨骼化后判断肿瘤侵及胆管的范围，初步判断肿瘤是否侵犯肝动脉及门静脉[3]。对于Bismuth-CoretteⅠ型，可根据术中情况仅行胆管肿瘤切除+淋巴结清扫+肝管空肠吻合。对于Bismuth-CoretteⅡ型，常规行全尾状叶切除，必要时可联合大范围肝切除，切除尾状叶时可选择联合入路（由左至右，由右至左），逐步处理肝短静脉，完整游离肝尾状叶后，连同拟切除肝叶整块切除。当术中解剖肝门困难、无法判断切肝范围时，可将肝实质劈开直至肝门上方，将胆管周围肝组织清除后，再判断胆管肿瘤纵向侵犯的长度，从而判断切肝范围及平面。对于Bismuth-CoretteⅢ型及Ⅳ型，常规行大范围肝切除，劈肝过程中精细解剖，切凝结合，减少断面出血。所有标本切除完毕后进行消化道重建，选择合适可吸收线行肝管-空肠吻合，必要时将胆管整形后再进行吻合，后壁建议采取连续吻合方式，前壁吻合方式可采取连续或间断缝合，胆肠吻合完毕后行肠肠吻合。如腔镜下发现拟保留侧门静脉或肝动脉有侵犯或主干受侵犯，建议中转开放手术行相应处理[3]。

四、统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。生存时间采用Kaplan-Meier曲线统计。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、术中情况

例患者顺利完成腹腔镜手术。手术时间（.3±.4）min（范围：~min），术中出血量ml（范围：~ml）；肿瘤最大径（3.6±3.1）cm（范围：1.1~4.8cm）；术中清扫淋巴结（5.8±3.0）枚（范围：5~11枚）；N0分期例（83.2%），N1分期24例（16.8%）；术后住院时间为（15.9±9.2）d（范围：12~30d）。

二、术后近期并发症

所有肝门部胆管癌近期并发症的诊断均参照国际相关协会并发症标准[2]。发生近期并发症65例，其中胆瘘11例（7.7%）（10例采取保守治疗，给予抗炎、冲洗引流后均好转并痊愈，1例胆瘘合并腹腔出血，行再次手术止血），腹腔出血4例（2.8%），腹腔感染19例（13.3%），消化道出血2例（1.4%），胃排空延迟14例（9.8%），肺部感染12例（8.4%），肝功能衰竭3例（2.1%）；非计划再次手术3例（2.1%）；围手术期死亡3例（2.1%）（术后腹腔出血2例、肝功能衰竭1例）。

三、各组患者围手术期资料的比较结果

将各组资料进行比较，B组与A组相比手术时间缩短（t=2.，P=0.）、术中出血量减少（Z=2.，P=0.）；A组术后胆瘘及肺部感染的发生率高于B组（χ2=4.、0.，P=0.、0.）（表2）。A1组与A2组相比手术时间缩短（t=2.，P=0.），术后胆瘘、腹腔感染发生率较低（χ2=7.、3.，P=0.、0.）（表3）。Kaplan-Meier生存曲线表明，所有患者的中位生存时间为23个月，A组与B组、A1组与A2组近期生存时间差异有统计学意义（P值均0.05）。

表2　两组肝门部胆管癌患者临床和病理学资料的比较

表3　两组肝门部胆管癌患者临床病例资料的比较

讨论

肝门部胆管癌由于肿瘤解剖位置特殊，与肝门部周围结构（包括肝动脉、门静脉及尾状叶）关系十分密切，所以手术难度大、手术风险极高，且术中、术后并发症多[1,4]。临床中多数肝门部胆管癌患者早期无任何临床症状，就诊时多已是晚期，从而导致R0切除率低。近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术已在国内部分中心逐步开展，国内外的相关报道也逐渐增多[5,6]。

根治性切除是肝门部胆管癌患者获得长期生存的唯一方法[7,8]。年Hirano等[9]报告了例肝门部胆管癌患者的资料，术后并发症发生率为44%，其中胆瘘发生率为5.6%，肝功能衰竭发生率为6.3%，围手术期病死率为3.5%。年Dumitrascu等[10]报告了90例肝门部胆管癌患者的临床资料，术后总体并发症发生率为53%，其中胆瘘发生率为30%，肝功能衰竭发生率为18%，出血发生率为4.5%。年Nagino等[11]报告了近30年例肝门部胆管癌患者的资料，尽管手术技术不断进步，手术相关并发症及围手术期病死率逐步下降，但近期并发症发生率仍高达43.1%，其中主要并发症包括出血、胆瘘、肝功能衰竭等。年隋鑫磊等[12]报告了例肝门部胆管癌患者的临床资料，发现虽然患者围手术期并发症发生率较高，但术后远期生存率相对较低。

胆瘘是肝门部胆管癌手术常见的并发症。肝切除术后断面胆管断端较多，使胆肠吻合难度增加，在吻合过程中如果吻合口不严密、缝线选择不恰当、肝断面胆管损伤均可导致术后胆瘘的发生，可表现为胆汁外渗至腹腔引起局限性或弥漫性腹膜炎，漏出量增多时可从腹腔引流管或周围切口处流出，出现发热、腹痛，严重者可发生感染性休克。本组例患者中，11例（7.7%）出现胆瘘，其中10例采取保守治疗，给予抗炎、冲洗引流后好转出院；1例胆瘘患者，引流量最多达ml/d，合并腹腔出血，再次手术探查发现胆肠吻合口胆管后壁小动脉出血，给予缝扎并加强吻合口缝合，放置胆肠减压管外引流后行再次手术好转出院。B组术后胆瘘发生率低于A组（χ2=4.，P=0.），A2组较A1组术后胆瘘发生率降低（χ2=7.，P=0.），表明随着各中心完成数量增多，手术熟练程度增加，术中吻合口质量提高，术后胆瘘的发生率可能会逐渐降低，但这也与术者的操作有关[3,13,14]；术后胆瘘的处理重点在于充分引流、抗感染等对症支持治疗，促进瘘口自行愈合。腹腔镜下行胆肠吻合有一定优势，可放大胆管直径，三维腹腔镜下更能看清胆管直径大小，与开放手术相比，并不会增加术后胆瘘的发生率[9,10,11,15,16,17]。对于术后发生胆瘘但无腹膜炎患者可先暂行保守治疗，充分加强引流，必要时可穿刺引流；伴有腹膜炎持续不缓解者或胆瘘量大且持续时间较长者，可考虑再次手术处理[14,17,18]。

术后出血是腹腔镜肝门部胆管癌的严重并发症。本组患者发生术后出血6例（4.2%），其中2例为上消化道出血，考虑由应激性溃疡所致，给予止血、抑酸、奥曲肽等对症处理后好转；另4例为腹腔出血，其中1例合并胆瘘，再次行手术探查，发现胆肠吻合口胆管壁小动脉出血，给予缝扎止血，1例术后11d出现腹腔大出血，拒绝二次手术自动出院后死亡，1例术后第2天出现腹腔出血，继发弥散性血管内凝血、广泛渗血死亡，1例行经皮导管动脉栓塞术好转，另1例经保守治疗，止血、输血等对症治疗好转。本研究中A组与B组相比，术后出血发生率无明显差异，表明各中心在严格筛选病例、术者对解剖非常熟悉且术中操作仔细的前提下，术中出血量较少；所有病例中，出血量最多者为1例Ⅳ型肝门部胆管癌患者，术中行左三叶切除+全尾状叶切除，由于手术切除范围大导致出血ml。术后发生腹腔出血时，如出血量较少、生命体征平稳可先观察，采用非手术治疗，包括充分补液、扩容、输血等对症处理，密切监测病情变化；如出血量较大，出现休克表现，可积极采取有效措施，包括介入治疗或手术止血[19,20]。

肝功能衰竭是围手术期死亡的主要原因之一。肝门部胆管癌均有不同程度胆道梗阻，切肝范围过大、术中出血量过多等创伤性、出血性因素均可导致肝功能衰竭的发生[1,2,3,15,16,20]。本组发生肝功能衰竭3例（2.1%），其中1例左三叶+尾状叶切除患者术后黄疸持续升高，且出现大量腹水、昏迷，最终死亡；2例接受扩大右半肝切除术后出现肝功能衰竭表现，给予保肝、新鲜冰冻血浆、白蛋白、支链氨基酸等对症处理后病情好转。

腹腔感染亦是术后常见并发症。本组发生腹腔感染19例，A2组术后腹腔感染发生率高于A1组（χ2=3.，P=0.），腹腔感染包括肝断面感染、膈下感染及胆瘘继发感染等，这可能与术者操作、腹腔冲洗情况、手术时间延长有关。肺部感染容易导致胸腔积液，甚至会延长患者住院时间，A组术后肺部感染发生率高于B组（χ2=0.，P=0.），这可能是由于A组较B组手术时间长，气管插管时间长具有一定关系，术后加强抗感染、引流等对症处理可得到有效控制。

本研究中所有患者的中位生存时间为23个月，与国内外报道肝门部胆管癌中位生存时间相近[8,9,10,11,12]。A组与B组的近期生存时间的差异有统计学意义（P0.05），B组术后平均生存时间较A组延长，这可能与随着例数增多，术者手术操作更加熟练及规范相关。由于缺乏长期随访资料，对患者1、3、5年累积总体生存率的统计是本研究组下一步的主要内容。

本研究仅是对10家中心现有腹腔镜肝门部胆管癌资料的回顾性研究，虽然病例均来自国内大的肝胆中心，但部分中心病例数较少，目前仍处在学习曲线当中，所以本研究结果尚需更大样本量、更高质量的研究予以证实，以探讨腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的远期疗效，达到提高患者术后生存质量和改善预后的目的。

参考文献

（在框内滑动手指即可浏览）

[1]黄志强.肝门部胆管癌外科治疗25年的历程[J].中华消化外科杂志,,9(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..

[2]StrockNCA,KoltunKJ,SouthmaydEA,etal.Indicesofrestingmetabolicrateaccuratelyreflectenergydeficiencyinexercisingwomen[J].IntJSportNutrExercMetab,:1-11.DOI:10./ijsnem.-.

[3]腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术操作规范专家组，中华外科杂志编辑部.腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议[J].中华外科杂志,,57(8):-.DOI:10./cma.j.issn.-..08..

[4]ZhangJ,QiaoQL,GuoXC,etal.Applicationofthree-dimensionalvisualizationtechniqueinpreoperativeplanningofprogressivehilarcholangiocarcinoma[J].AmJTranslRes,,10(6):-.

[5]薄晓波，王越琦，刘厚宝.肝门部胆管癌术前评估[J/CD].中华肝脏外科手术学（电子版）,,7(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..

[6]DeoliveiraML,SchulickRD,NimuraY,etal.Newstagingsystemandaregistryforperihilarcholangiocarcinoma[J].Hepatology,,53(4):3-1.DOI:10.2/hep..

[7]RassamF,RoosE,vanLiendenKP,etal.Modernwork-upandextendedresectioninperihilarcholangiocarcinoma:theAMCexperience[J].LangenbecksArchSurg,,(3):-.DOI:10.7/s--9-2.

[8]李敬东，赵芷藜.腹腔镜技术在胆道恶性肿瘤外科治疗中应用的现状[J].中华外科杂志,,56(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05..

[9]HiranoS,KondoS,TanakaE,etal.Out

转载请注明:http://www.qojkg.com//mjcczl/11062.html