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急性梗阻化脓性胆管炎：

手术方式、时机与ERCP

医院肝胆外科高明发

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急性梗阻化脓性胆管炎

概述

急性梗阻化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎(acutecholangitisofseveretype，ACST)，发病急、进展迅速。急性胆管炎如胆道梗阻不解除，胆管内细菌引起的感染未得到控制，会迅速发展至AOSC，休克发生率和病死率高，严重威胁病人生命。在我国，最常见的原因是肝内、外管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。

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发病基础是胆道梗阻及细菌感染。带有细菌的胆汁可直接反流进入血液(胆-血反流)，其途径包括经毛细胆管-肝血窦进入肝静脉、胆源性肝脓肿穿破到血管、经胆小管粘膜溃烂至相邻的门静脉分支、经肝内淋巴管等。细菌或感染胆汁进入循环，引起全身化脓性感染，大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和MODS。胆管局部改变主要是梗阻以上胆管扩张、管壁增厚、胆管粘膜充血水肿、炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。

致病菌主要是革兰阴性细菌，其中以大肠埃希菌、克雷伯菌最常见。在革兰阳性菌感染中，常见的为肠球菌。约有5％-30％合并厌氧菌感染。

多数病人有反复胆道感染病史和(或)胆道手术史。本病除有急性胆管炎的Charcot三联征（腹痛、寒颤高热、黄疸)外，如有体克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。

根据梗阻部位可分肝外梗阻和肝内梗阻两种。肝外胆管梗阻常有典型表现，腹痛、寒战高热、黄疸均较明显；肝内梗阻常不典型，主要表现为寒战高热，可有腹痛，黄疸较轻。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并体克可表现烦躁不安、谵妄等。体温常升高达39-40℃以上，脉快而弱，血压降低，嘴唇发绀，甲床青紫，全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑。剑突下或右上腹有压痛，可有腹膜刺激征，肝脏肿大并有压痛和叩击痛。胆总管梗阻者胆囊肿大。

实验室检查:白细胞计数升高，可超过0x/L，中性粒细胞比例升高，肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间延长。动脉血气分析可有PaO下降、氧饱和度低，常见有代谢性酸中毒及缺水、低钠血症等电解质素乱。

应根据病情选择简单、实用、方便的影像学检查方法。超声能了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，常为首选。如病情稳定，可行CT或MRCP检查，但不是必须。

具有Charcot三联征者即可诊断急性胆管炎，发生休克甚至精神症状者为急性重症胆管炎；胆总管扩张能为诊断提供有力证据。

治疗原则

治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流，方式应迅速、简单、有效。当胆管内压降低后，病情常能迅速、暂时改善，有利于争取时间进一步治疗。

1.非手术治疗：主要包括:①维持有效的输液通道，尽快恢复血容量，除用晶体液扩容外，应加入胶体液。②联合应用足量抗生素，应先用针对兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素。③纠正水、电解质素和酸碱失衡，常见为等渗或低渗性缺水及代谢性酸中毒。④对症治疗如降温、使用生素和支持治疗。⑤如经短时间治疗后病人仍不好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞和对抗细菌毒素，应用抑制炎症反应药物，吸氧纠正低氧状态。

非手术治疗既是治疗手段，又是手术前准备。经以上治疗短时间内如病情未改善，应在抗体克的同时紧急行胆道减压、引流。

.紧急胆管减压引流：只有降低胆道压力，才能终止胆汁或细菌向血液反流，阻断病情的迅速恶化进程。适时、适当的紧急减压引流常有立竿见影的效果，但是紧急减压引流主要为抢救病人生命，方法力求迅速、简单、有效。

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减压引流方法包括:

①胆总管切开减压、T管引流术：紧急减压后，特别是肝外胆管梗阻引起的重症胆管炎，病情可能立即趋于稳定，但对较高位置的肝内胆管梗阻，必须解除相应的梗阻胆管才可有效，但是切记手术目的是减压引流，应避免长时间取石和复杂的手术。

②经皮经肝胆管引流(percutaneoustranshepaticcholangio-drainage，PTCD):操作简单，能及时减压，对较高位胆管梗阻或非结石性梗阻效果较好，但需注意凝血功能。

③ERCP（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography）：具有术前准备简单快捷、手术时间短、创伤小、恢复快、疗效确切、并发症少等特点，在急性胆管炎的治疗中具有明显优势。

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3.后续治疗：急诊胆管减压引流一般不可能追求完全去除病因，病人一般情况恢复后，宜根据病因选择彻底的手术治疗。

关于ERCP手术指征、时机:

一旦确诊急性胆管炎特别是重症胆管炎，即具备ERCP指征。原则上应早期、快速治疗以解除梗阻，阻断AOSC的病理进程，避免病情不可逆转。在保守治疗或者术前准备期间，在体温不降的情况下，一旦出现心率较前减慢、血压下降征象，既预示病情将快速恶化，所以应争取在此之前解除梗阻。

关于鼻胆管和支架：

内镜下鼻胆管引流术(endoscopicnaso-biliarydrainage，ENBD)操作简单、疗效可靠，不仅能引流，还可冲洗胆道，引流不畅也能及时发现，可为首选，适合短期放置；鼻胆管对于已经取石的患者，在情况稳定后可行胆管造影，判断是否仍有结石存在、残留，了解梗阻情况。胆管支架置入同样可达到引流目的，又可长时间放置，体液丢失少，病人依从性好、易耐受，对于老年患者还可避免加重肺部感染，适合较长时间放置；与ENBD相比，置入支架后不能观察胆汁引流情况和胆汁性状，对于已经取石的病人，还需再次经历ERCP，增加病人费用、风险、痛苦。

关于是否取石：

急性胆管炎病人ERCP中是否取石，决定于ERCP介入的早晚和病人一般情况。在胆管炎早期，病人一般情况好，血压、心率稳定，此时造影、取石都是安全的，而待到病人血压下降、心率减慢甚至感染性休克、DIC时，任何有创治疗都是危险的，所以临床中要掌握一个“早”字！如果病人就诊较晚，ERCP是否取石就要看病人当时情况、术者ERCP能力和操作的熟练程度等情况灵活掌握。在一般情况可，血压、心率稳定，ERCP快速解除梗阻、感染性胆汁喷涌而出、胆道压力下降后，病人情况会有“即刻”表现，此时如果病人情况趋于稳定，取石也是可行的。如果病人已经出现心率下降，或者血压下降的变化，则解除梗阻后的取石是有风险的，但是如果能够快速（比如1-分钟）取出引起梗阻的单个小结石，则可以为病人减少一次ERCP操作，此时要掌握一个“快”字；如果是多发或者大结石，则应慎重！

临床中，术者的操作能力、经验、对病情和愈后的判断是十分重要的，决策方案的个体化无疑是十分关键的！

手术视频

专家简介

陆军军医大学医院肝胆外科

高明发

长期从事肝胆外科临床、教学工作，对肝胆胰脾疾病有较强的诊治能力，具有丰富的临床经验。对肝胆外科危重病有丰富的救治经验；熟练开展腹腔镜外科手术，擅长肝内外胆管结石、肝癌、胆

管癌及胰腺癌、门静脉高压症的外科治疗；在胆胰系疾病内镜诊断和治疗，包括逆行胰胆管造影、内镜下胆道取石和内镜下塑料或金属支架胆管引流术、胃大部切除（毕二式）术后ERCP及相关治疗方面有较丰富经验。

注：图片来源于网络

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