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-牛年启新篇-

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食管下段巨大憩室的STESD术

病史简介：

患者老年男性，因“胸痛伴反酸3月余，呼吸困难1月”入院。胃镜检查提示：食管距门齿34cm处见一巨大憩室，大量食物潴留嵌顿，反复冲洗清理食物残渣后见右侧壁憩室结构。

通过隧道内镜技术，于憩室上方距门齿约28cm左右粘膜下注射生理盐水+透明质酸钠混合溶液，建立1.5-2.0cm纵向粘膜切口作为隧道入口，予切开刀切开粘膜及粘膜下层后，沿食道纵轴分离粘膜下疏松组织，隧道应在间脊两侧进行,直到憩室底部远端1~2cm处。

充分暴露间脊,用海博刀完全切开间脊中间的肌纤维,直达憩室底部,再次进镜，见憩室开口松弛。

关闭黏膜开口,充分、仔细止血后,用金属夹封闭黏膜开口，手术顺利，术中无明显粘膜损伤及穿孔。

在手术、住院或随访期间未发现穿孔、出血或其他严重并发症。术后患者胸痛、反酸及呼吸困难等症状明显好转，无复发，术后3月复查胃镜憩室无食物潴留，间脊消失。

STESD

食管憩室是临床一类严重困扰患者生存质量的疾病，随着食管壁的膨出加深，可出现吞咽困难、反流、窒息甚至呼吸困难等一系列症状，憩室内嵌顿食物药物等还可能出现感染出血等并发症。根据解剖位置，食管可分为咽食管憩室（Zenker憩室）、食管中段憩室和膈上憩室。本文患者距门齿34cm处膈上见一巨大憩室，大量食物潴留，严重影响患者生活质量，有明确治疗指征。

传统食管憩室外科手术治疗创伤相对较大，且术后食管瘘、感染等并发症风险高，通过经黏膜下隧道憩室间脊切开术（STESD）可有效减少相关并发症发生，改善患者预后。该技术基于粘膜下隧道技术，在隧道内充分暴露并完成间脊切开，保留了粘膜完整，显著降低并发症风险。同时隧道技术可以使切开更彻底，甚至可以延伸至正常食管肌层，避免了切开不彻底造成的复发。

STESD的主要目标是间脊的完全切开，内容物可随着间脊的阻力降低迅速进入消化道，避免复发，为了切开彻底，部分病例需要将肌纤维切割至憩室底部，深入正常食管肌肉，尤其对部分膈上憩室合并贲门失迟缓的患者，POEM+STESD可一次性解决相关问题，获得更大获益。但操作时还应注意部分彻底切开可能损伤食管胃交界处肌肉，由此产生反流症状，因而对这一类膈上憩室患者，术前应充分评估局部功能，更好的决策切开范围和深度。

由于间脊周围结构薄弱，局部电刀的热穿透作用及机械损伤对粘膜损伤，造成穿孔并发食管瘘及感染。隧道内镜目前发展较为成熟，大家对局部层次结构的了解越来越深入，切开间脊的部位和易受损伤部位可能不在同一解剖层面，即使出现粘膜损伤，及时发现并闭合损伤部位，可以有效避免穿孔及瘘的发生，术后及时监测患者体征及必要的抗感染治疗也可及时减少相关并发症风险。

STESD是一种新的、安全、有效的内镜微创手术，可有效改善食管憩室患者的生存质量，足够的隧道长度和解剖深度是保障手术成功的关键。

参考文献

1.LiQuan-Lin,ChenWei-Feng,ZhangXiao-Cenetal.SubmucosalTunnelingEndoscopicSeptumDivision:ANovelTechniqueforTreatingZenkersDiverticulum.[J].Gastroenterology,,:-.

2.MelmanLora,QuinlanJessica,RobertsonBrianetal.Esophagealmanometriccharacteristicsandout

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