泰兴患者陈老汉,胃癌术后2周,进食后高热3天,医院CT检查胃癌全胃切除术后改变,腹腔脓肿,考虑术后吻合口瘘急诊收治入院。入院后实验室检查显示WBC13.23,中性93.8%,C反应蛋白.8,降钙素原2.88,白蛋白39。予以急诊行经皮穿肝腹腔脓肿穿刺置管脓肿抽吸灌洗、经鼻空肠营养管及吻合口上方经鼻胃管引流。

入院CT显示肝左缘与空肠间脓肿

经皮穿肝脓肿穿刺置管抽吸药物灌洗

经鼻空肠营养管及吻合口上方引流管留置

术后予以泰能、空肠及肠外营养支持、补充白蛋白,同时辅以庆大及甲硝唑经脓肿引流管灌洗。术后第二天发热缓解,第十四天开始恢复经口饮食,第二十天消化道造影及CT复查,吻合口愈合,脓肿消退,予以拔管出院。

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤,手术切除是治愈胃癌的唯一有效方法,但术后吻合口瘘并不罕见,严重者威胁患者生命的重要因素。吻合口瘘的临床表现为术后近期出现寒颤、高热、腹痛、板状腹等腹腔感染表现。血常规检查常见白细胞升高,甚至出现脓毒血症。吻合口瘘的诊断通过口服或者经胃管注入美蓝或者造影剂,吻合口周围引流管有蓝色液体引出,或者X线发现有造影剂漏出均可直接诊断吻合口瘘。此外通过CT、B超等也可以诊断吻合口瘘。另有部分吻合口瘘系再次开腹手术或腔镜手术术中证实。

术后吻合口瘘处理原则在于早期发现、早期处理,积极有效的冲洗引流、抗感染、营养支持治疗。必要时二次手术或者腹腔镜探查,找出吻合口瘘位置,缝合瘘口。

胃癌术后患者早期出现寒颤、高热、腹膜刺激征表现,要考虑发生吻合口瘘的可能。积极行血常规检查,观察白细胞数值,经口或者胃管注入美蓝或者造影剂均可有效诊断吻合口瘘。术中一般在吻合口周围放置引流管,可观察引流物的性质,并保持引流管的通畅。必要时可用"薛平氏管"行24h冲洗、负压吸引,减少漏出物在腹腔的集聚,降低腹腔感染的发生风险,从而降低脓毒血症、感染性休克、全身炎症反应综合征的发生风险。此外,积极的营养支持也非常重要,吻合口瘘诊断明确后应首先给予禁食水、持续胃肠减压,建立肠内外营养支持通道,有助于吻合口瘘的愈合,利用已放置的鼻肠管或空肠造口营养管行,因为肠内营养的能量效益大约是肠外营养的1.2倍,肠内营养只要提供人体所需的20%非蛋白热量,就可起到保护肠黏膜屏障,防止细菌异位的作用。

积极选择正确抗生素防治感染,定期行引流物细菌培养加药敏实验,选择敏感抗生素。若有窦道产生,定期使用敏感抗生素冲洗伤口并清洁换药,促进窦道愈合。

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