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李非教授

曹锋副教授

曹锋，李昂，高崇崇，等.感染性胰腺坏死分区与腹腔镜手术入路选择临床研究[J].中国实用外科杂志,,40(4):-,.

感染性胰腺坏死分区与腹腔镜手术

入路选择临床研究

曹锋，李昂，高崇崇，张超，

丁乙轩，卢炯地，王喆，李非

中国实用外科杂志,,40(4):-,

摘要

目的分析感染性胰腺坏死（IPN）的分布特点及微创治疗效果。方法回顾性分析年1月至年12月医院普通外科治疗的IPN病人的临床资料，分析感染积液区域的分布特点，提出分区分型。根据不同分型采用不同微创手术入路，观察手术疗效。结果共纳入例IPN病人，其坏死积液区分布为：Ⅰ区45例（19.3%），Ⅱa区21例（9.0%），Ⅰ+Ⅱa区82例（35.2%），Ⅲ区6例（2.6%），Ⅰ+Ⅱa+Ⅱb区51例（21.9%），Ⅰ+Ⅲ区11例（4.7%），Ⅰ+Ⅱa+Ⅱb+Ⅲ区17例（7.3%）。例病人接受腹腔镜手术治疗，其中正中入路手术49例，左侧腹膜后入路77例，正中联合左侧腹膜后入路23例，正中联合右侧腹膜后入路6例，右侧腹膜后入路4例，双侧腹膜后入路8例，正中联合双侧腹膜后入路6例，经胃入路4例。病人总体病死率6.9%。接受手术病人初次手术时间为（73.5±16.2）min，估计出血量为25（10~）mL，留置引流管数量为（3.2±1.6）个，手术次数（2.0±1.6）次。术后Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级并发症发生率为23.1%，手术后病死率为7.9%。结论胰周及左侧腹膜后是IPN最常见的分布区域。根据坏死感染分布范围的不同，选择不同入路行腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除可安全、有效治疗IPN。

基金项目：北京市科学技术委员会首都临床特色应用研究与成果推广项目（No.Z）；北京市科学技术委员会首都临床诊疗技术研究及示范应用项目（No.Z）；首都医科大学临床医学高精尖学科建设项目（No.）

作者单位：医院普通外科首都医科大学急性胰腺炎临床诊疗与研究中心，北京

通信作者：李非，E-mail：feili36

ccmu.edu.cn

注：曹锋为“中国普通外科青年学者攀登计划”成员

感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）是急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）的严重并发症，也是AP病人死亡的重要原因。近年来，临床应用微创治疗手段，包括经皮置管引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD）、视频辅助清创（video-assisteddebridement，VAD）、内镜下清创（endoscopicdebridement）等已显著改善IPN病人的预后。IPN坏死组织及积液分布范围与微创手术方式、入路的选择密切相关，且影响治疗效果。既往，有关AP积液分布的研究多基于胰腺和腹膜后的解剖认识展开，认为积液的分布特点与AP的严重程度，甚至病因相关［1-2］。但这些分类方式复杂，且与目前广泛进行的微创手术缺乏直接关联。基于此，笔者团队在既往研究的基础上提出IPN分区，并将其与腹腔镜手术入路相对应，为IPN规范化微创手术治疗提供思路。现报告如下。1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析年1月至年12月医院收治的AP病人的临床资料，其中诊断IPN的病人均纳入本研究。IPN包括急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC）合并感染及包裹性坏死（walled-offnecrosis，WON）合并感染。感染的诊断依据年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《急性胰腺炎诊治指南（）》，即：临床出现脓毒血症；CT检查有“气泡”征（图1）；细针穿刺抽吸物涂片或培养发现细菌或真菌［3］。医院不常规进行细针穿刺细菌学检查。对诊断IPN的病例，经验性使用加酶青霉素类或碳青霉烯类抗菌素，并根据血液或脓液培养结果调整用药。“延迟（≥4周）”仍是笔者单位对IPN手术时机把握的主要原则，但不排除对严重感染者早期进行经皮穿刺引流治疗。共例AP病人，其中IPN例（11.7%），男性例，女性例。年龄（52.1±10.4）岁。例IPN诊断全部符合间接证据，即临床症状恶化伴有实验室感染指标（血白细胞、C反应蛋白、血清降钙素原等）升高，并排除胰外感染；32例（13.7%）病人CT检查具有“气泡”征。例病人获得脓液标本，其中例（86.2%）初次细菌培养阳性。AP病因分布如下：胆源性例（47.6%），高脂血症58例（24.9%），酒精性32例（13.7%），其他原因32例（13.7%）。CT严重度指数（CTsevereindex，CTSI）为8.1±2.1。外院转诊例，中位转诊时间29（1~）d。所有病人及其家属均知情同意。

1.2IPN分区根据IPN所在部位进行如下分区。Ⅰ区：胰周区域，包括小网膜内、胰腺、横结肠与小肠系膜根部、脾周及左侧膈下区域。Ⅱa区：左侧结肠后区域，包括左结肠后间隙，左肾旁前、后间隙及肾周间隙，但未累及盆腔。Ⅱb：左侧盆腔区域，包括直肠后、前间隙。Ⅲ区：右侧结肠后区域，包括十二指肠后间隙，右侧结肠后间隙，右肾旁前、后间隙及右肾周间隙。

1.3手术方法笔者中心常规开展腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术，根据病人的情况采取“进阶”式或“一步法”手术策略。手术入路根据病人IPN分区确定。Ⅰ区：采用正中经网膜囊入路或经胃入路。Ⅱa区：采用左侧腹膜后入路或正中入路。Ⅱb区：采用左侧腹膜后入路。Ⅲ区：采用右侧腹膜后入路。对累及多个区域的病变，可采用联合入路，如Ⅰ+Ⅱa区，可采用正中或正中联合左侧腹膜后入路；Ⅰ+Ⅱa+Ⅱb区，采用正中联合左侧腹膜后入路，腹膜后入路的引流管需向头侧和尾侧2个方向放置；Ⅰ+Ⅲ区，正中联合右侧腹膜后入路等。

腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除手术具体操作［4-7］：（1）正中入路手术进入腹腔后，于胃结肠血管弓下切开胃结肠韧带，进入小网膜囊。将胃结肠韧带和壁层腹膜环周缝合，建立通路并保护腹腔。细针穿刺，进一步确认脓肿位置。进入脓腔后，留取细菌培养，吸尽脓液，插入腹腔镜观察脓腔内情况。在腹腔镜下使用无齿卵圆钳清创，彻底清除成熟的坏死组织后，于脓腔内放置30~36Fr三腔引流管，每个积液区至少放置2根引流管以保证效果。（2）腹膜后入路手术通常沿腋中线作纵行切口，切口位置需根据术前影像学检查确定。切开肌层后，可使用超声检查或细针穿刺进一步明确脓肿位置。进入脓腔吸尽脓液后，通过腹腔镜观察脓肿内情况，并清除坏死组织。同样，在清除成熟的坏死组织后，于脓腔内放置多根三腔引流管。

1.4术后管理术后除常规监测生命体征外，每日重点观察引流液的量与性质。笔者单位不进行脓腔灌洗，每日仅使用少量盐水冲管以保持引流通畅。出血是IPN病人术后死亡的主要原因，若发现引流管出现血性液体，应警惕“前哨”出血的可能，在除外切口出血后，须行血管造影检查，寻找并栓塞出血血管。在脓肿引流较完全后，引流液转为清亮，此时应进行引流液淀粉酶检查排除胰瘘，以决定拔管时机。

2结果

2.1IPN分布情况例IPN病人坏死积液区域分布如下：Ⅰ区45例（19.3%）、Ⅱa区21例（9.0%）、Ⅰ+Ⅱa区82例（35.2%）、Ⅲ区6例（2.6%）、Ⅰ+Ⅱa+Ⅱb区51例（21.9%）、Ⅰ+Ⅲ区11例（4.7%）、Ⅰ+Ⅱa+Ⅱb+Ⅲ区17例（7.3%）。见图2。

2.2治疗方式例IPN病人中单纯应用抗生素治愈30例，PCD治愈26例，VAD治愈例，其中正中入路手术49例，左侧腹膜后入路77例，正中联合左侧腹膜后入路23例，正中联合右侧腹膜后入路6例，右侧腹膜后入路4例，双侧腹膜后入路8例，正中联合双侧腹膜后入路6例，经胃入路4例。

2.3临床转归病人总体病死率为6.9%（16/），手术后病死率7.9%（14/）。例接受腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除病例，初次手术时间为（73.5±16.2）min，出血量为25（10~）mL，初次手术留置引流管数量为（3.2±1.6）根。手术次数为（2.0±1.6）次。住院时间为（31.1±6.9）d，术后住院时间为（14.2±6.2）d，重症监护室（ICU）住院时间为（8.2±3.3）d。围术期手术相关并发症发生率为33.9%（60/），其中Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级并发症发生率为23.1%

（41/），包括新发器官功能障碍18例，腹腔内出血16例，腹腔感染5例，结肠漏5例，肋间动脉出血2例，胃漏2例，胰瘘2例，十二指肠漏2例，胸腔感染1例（12例病人存在多种并发症）。

3讨论目前，我国指南推荐的IPN诊断标准主要包括：（1）临床表现及血液学检查恶化。（2）影像学检查出现“气泡征”。（3）细针穿刺抽吸（FNA）细菌学检查阳性。在国际胰腺病学会（IAP）和日本胰腺学会（JPS）的指南中，不推荐常规进行FNA检查诊断IPN［8-9］。笔者单位的临床实践中，也不常规进行FNA检查。理由如下：（1）临床表现、血液联合影像学检查已有很高的诊断准确率。笔者单位既往按此策略诊断的例IPN病人术后细菌培养的阳性率达79.2%（80/）［10］。（2）FNA检查有一定的技术要求，且细菌培养需一定时间，强制要求FNA检查可能导致IPN诊断及治疗延迟。（3）FNA细菌培养假阴性率较高。“气泡”征是目前诊断IPN的重要依据，但须注意将其与胰周脂肪坏死后形成的低密度影区分，测定其CT值（气体CT值通常约为-HU）或调整CT窗宽可鉴别。另外，若在感染积液区发现大量气体须警惕结肠瘘的可能，仔细阅读CT可能发现瘘口，处理时可进行结肠转流（图3）。

解剖学上，腹膜后间隙由9个部分组成，包括3个间隙（肾旁前间隙、肾旁后间隙及肾周间隙）及6个与筋膜平面相关的部分（系膜后平面，对应肾前筋膜、肾后平面，对应肾后筋膜、侧锥平面，对应侧锥筋膜、联合筋膜平面，由系膜后筋膜、肾后筋膜及侧锥筋膜在尾侧融合而成、膀胱前间隙、骶前间隙）。Ishikawa等［1］研究58例AP病人渗出在腹膜后间隙的播散情况，将AP后积液分为5个等级：Ⅰ级，积液局限于肾旁前间隙或系膜后平面；Ⅱ级，积液播散至肾后或侧锥平面；Ⅲ级，积液播散至联合筋膜平面；Ⅳ级，积液播散至筋膜下平面；Ⅴ级，积液播散至肾旁后间隙。该研究认为积液分级与AP严重程度密切相关。与之前的研究不同，本研究旨在讨论IPN分布特点与腹腔镜手术入路的关系。结果显示，胰周及左侧腹膜后是IPN分布的主要区域，且其积液可沿腹膜后潜在解剖间隙向头侧或尾侧播散。笔者团队将IPN分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ区4个区域，其主要考量为此分区方式与腹腔镜手术入路直接相关。对于Ⅰ区的IPN，可通过经网膜囊的正中入路进行胰腺坏死组织清除，或行腹腔镜经胃入路手术；若坏死积液区域向左侧结肠后间隙扩散，但未到达盆腔者，可经正中入路手术，在腹腔镜辅助下将引流管放置于胰周及左结肠后间隙，也可经左侧腹膜后入路手术，将引流管留置于胰周。对于Ⅱb区的积液，很难通过上腹正中入路到达，必须经由左侧腹膜后入路手术；由于十二指肠的遮挡，右侧结肠后间隙的坏死积液，必须经由右侧腹膜后入路处理。笔者单位均按照这一模式选择腹腔镜手术入路，取得良好效果，治疗成功率达90.9%，且无开腹手术病例。

对初始诊断的IPN需给予抗生素治疗。Mouli等［11］的Meta分析发现，64%的IPN可通过单纯抗生素治疗治愈，无需进行坏死组织清除，病死率约为12%。本研究中，12.9%（30/）的IPN病人通过抗生素治疗成功，低于Meta分析结果，可能是由于本研究中包含了大量外院治疗失败的转诊病例，以及Meta分析纳入文献的发表偏倚所致。笔者团队以往研究证实，IPN初始感染常见细菌包括大肠埃希菌（20.6%）、肺炎克雷伯菌（17.5%）、铜绿假单胞菌（13.4%）及鲍曼不动杆菌（11.3%）等，经验性用药首选碳青霉烯类［10］。本研究中有12.8%（26/）IPN病人通过PCD治疗治愈，低于以往研究及文献报告结果。这可能与医院近年广泛开展的“一步法”手术（不进行PCD，而直接进行腹腔镜辅助清创）有关。在本单位，对IPN病例首选进行“一步法”手术清创，仅对全身情况差，无法耐受全麻手术或发病时间小于4周的病人进行PCD治疗。微创手术疗效已获得众多临床研究证实，并获得国内外指南的一致推荐。本研究中，IPN病人平均接受（2.0±1.6）次视频辅助清创后获得治愈，较笔者团队以往报道的手术次数有所下降；另一方面，病人术后ICU停留时间及住院时间均缩短，提示随着经验的积累，手术有效性及安全性进一步提高［7］。

微创外科时代，IPN病人的预后已显著改善，但仍存在较高的并发症发生率。目前，IPN术后常见的近期并发症有胰瘘、胃肠漏、出血、新发器官功能障碍等；远期并发症包括胰腺内、外分泌功能不全以及切口疝等。笔者单位近年的实践发现，IPN病人围手术期出血已成为直接导致病人死亡的首要原因。本研究共有16例发生围手术期腹腔内严重出血，其原因可能是感染导致胰周血管破裂（可表现为术前出血），也可能是手术操作所致。对于术前即已存在的IPN合并出血，应特别警惕术中大出血的风险，对动脉性出血，可使用钛夹或Hem-O-lock夹闭，静脉性出血可使用填塞压迫止血。对于侧方入路手术后出血，应注意肌间血管出血可能，以免不必要的再手术。对于术后早期出血，应结合术中情况，若考虑出血血管明确，可立即行再次手术，否则应行动脉造影检查，明确出血部位后栓塞治疗。既往研究证实，IPN术后常见出血动脉包括脾动脉及其分支、肠系膜上动脉分支、胃左动脉分支、胃十二指肠动脉分支及左结肠动脉分支等。脾动脉、胃左动脉分支出血可栓塞其主干，不会导致严重后果，其余血管应尽量超选出血血管，避免主干栓塞［12］。笔者单位曾有左结肠动脉栓塞后结肠瘘及胃十二动脉栓塞后十二指肠瘘的病例，后果严重。在大出血的紧急情况下，可在床边拔出所有脓肿引流管，进行填塞止血，并迅速转运至介入中心或手术室治疗。

综上所述，胰周及左侧腹膜后是IPN最常见的分布区域，可采用正中经网膜或左侧腹膜后入路手术。根据坏死感染分布范围的不同，选择不同入路行腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除可安全、有效治疗IPN。

参考文献

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（-01-12收稿-03-02修回）

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