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余张萍，陈伟，戴梦华．胰腺癌患者新辅助治疗前后营养状况的改变及其对术后结局和预后的影响[J]．中华外科杂志，，58（10）：-．

胰腺癌患者新辅助治疗前后营养状况的改变及其对术后结局和预后的影响

余张萍　戴梦华

｛中国医学科学院　北京协和医学院　医院基本外科｝

陈伟

｛中国医学科学院　北京协和医学院　医院临床营养科｝

胰腺癌患者预后差，据美国癌症学会年的统计数据显示，目前胰腺癌的5年累积生存率不足9%。其原因主要是由于胰腺癌仅能通过外科手术完全切除肿瘤来达到治愈目的，但一半以上的胰腺癌患者在确诊时已处于晚期[1]，可手术切除肿瘤仅占15%~20%，局部进展期患者占30%~40%，50%~60%的患者合并远处转移[2]。

现有研究结果显示，术前行新辅助治疗可能有助于提高局部进展期和临界可切除胰腺癌患者的肿瘤手术可切除率[3,4]。新辅助治疗，即通过术前全身化疗或局部放疗以减小肿瘤负荷实现降期治疗，从而达到提高术中肿瘤完整切除率、降低术后肿瘤复发率及延长患者生存期的目的[5]。美国国家综合癌症网络关于胰腺癌的临床实践指南在年之前对临界可切除胰腺癌的治疗意见是既可选择直接手术也可选择新辅助治疗，年后则建议先行新辅助治疗[2,6]。因此，新辅助治疗已成为临界可切除胰腺癌和局部进展期胰腺癌的标准治疗之一，人们希望通过新辅助治疗增加手术完整切除肿瘤的成功率。

一、新辅助治疗对胰腺癌患者术前营养状况的影响

但值得注意的是，新辅助治疗虽可使肿瘤降期，增加手术切除率，但其本身带来的不良反应也可能使患者的营养状况恶化[7,8]。既往研究结果显示，接受新辅助治疗后的胃癌和食管癌患者，均出现了不同程度的去脂组织和脂肪组织含量的下降[9]。新辅助治疗期间，化疗药物的毒性会导致患者进一步的体重丢失和营养缺乏[10]，由此产生的营养不良会反过来造成肿瘤对药物反应差、治疗耐受性差及新辅助治疗相关的病死率升高[11,12]。我们回顾了相关文献，发现术前接受新辅助治疗的胰腺癌患者，其营养状况在新辅助治疗后确实出现了不同程度的改变。

（一）体重和皮下脂肪

Naumann等[13]比较了胰腺癌患者在新辅助治疗前后体重和皮下脂肪的变化情况，结果发现，例接受新辅助治疗的胰腺癌患者中，体重增加14例，体重下降79例；体重平均下降2.6kg，体重指数平均下降0.9kg/m2；新辅助治疗前后，患者皮下脂肪面积平均下降27.6cm2，皮下脂肪密度也出现了明显变化。该研究结果提示，新辅助治疗不仅会改变体重和体成分中的质量，也可能会改变组织的构成。

（二）血清蛋白水平

血清中视黄醇结合蛋白和前白蛋白被认为是快代谢蛋白，其半衰期短，比白蛋白能更快速、灵敏地反映体内蛋白质代谢情况和机体营养状况。Tashiro等[14]观察到胰腺癌患者血清中视黄醇结合蛋白和前白蛋白水平在接受新辅助治疗后出现了显著下降。由此推测，新辅助治疗会影响患者的营养状况，干扰体内蛋白质的代谢速率。

（三）预后营养指数（prognosticnutritionindex，PNI）

PNI由Buzby等[15]于年提出，最初用于评估患者的营养状态及胃肠道手术的风险等级[PNI=淋巴细胞计数总值（/L）×5+血清白蛋白（g/L）]。随着医学的不断进步与发展，PNI的应用范围不断扩大，在评估胃肠道疾病以外患者的预后、术后生活质量及并发症等方面均得到广泛应用。Sho等[16]研究发现，接受新辅助放化疗的胰腺癌患者的PNI较新辅助治疗前显著下降。同时Nakatani等[17]回顾性分析发现，在66例接受新辅助治疗后行食管次全切除术的食管鳞状细胞癌患者中，其平均PNI由新辅助治疗前的50.2降至48.1，其中44例患者的PNI绝对值下降。由此我们推测，消化道恶性肿瘤患者接受新辅助治疗后PNI会恶化。

通过以上不同营养指标的分析我们发现，在行新辅助治疗后，胰腺癌患者的营养状况表现为不同程度的恶化。但以上研究仅从单一的营养指标进行分析，缺乏全面的营养评估数据，存在一定的片面性。另外需要注意的是，相关研究数量有限，因此还需要很多的证据来明确。

二、术前营养状况对胰腺癌患者术后结局和预后的影响

现有的研究结果显示，术前营养不良会影响术后并发症、院内病死率、术后住院时间、消化系统手术后生存率等[18,19]。在接受新辅助治疗后发生营养状况恶化的患者中也观察到了类似情况。

一项关于新辅助治疗与体成分关系的研究结果显示，在新辅助治疗后可完全切除肿瘤的胰腺癌患者，其在新辅助治疗期间L3水平骨骼肌面积会显著增加，肌少症的发生率亦会相应下降，提示在新辅助治疗期间，骨骼肌保持较好的患者，其手术肿瘤切除率更高，这也从侧面反映在新辅助治疗期间较好的营养状态有助于提高其手术肿瘤切除率[20]。但该研究为回顾性分析，未收集在新辅助治疗期间患者的营养干预情况，而营养干预是该研究中一个较大的混杂因素，无法明确骨骼肌面积的增加是由新辅助治疗期间的营养干预造成。但这个研究结果至少可以提示我们，新辅助治疗后胰腺癌患者的营养状况与手术肿瘤切除率相关。目前鲜见有关新辅助治疗后胰腺癌患者营养状况对术后结局及远期肿瘤预后影响的相关研究。Nakatani等[17]通过回顾性研究发现，在术前行新辅助治疗的食管癌患者中，术前高PNI组与低PNI组患者的5年总体生存期和无病生存期有明显差异（59.6%比0，P=0.；53.8%比0，P=0.），低PNI组预后较差；多因素分析结果显示，PNI低、肿瘤分期≥T3期和≥N2期为生存率和无病生存期的有利预后因素。国内也有相关文献报道在接受放疗的晚期胰腺癌患者中，PNI与生存率呈负相关[21]。PNI由淋巴细胞计数和血清白蛋白计算得出，淋巴细胞特别是肿瘤浸润淋巴细胞，在增强抗肿瘤反应方面具有重要作用[22,23,24]，而白蛋白水平可反映营养状况。因此，当新辅助治疗后患者PNI值较低时，更能提示其预后不良。但可惜的是，目前尚无分析术前营养状况与新辅助治疗后行手术治疗的局部进展期和临界可切除的胰腺癌患者术后并发症和远期预后的相关文献。

既往发现在消化道恶性肿瘤患者中，受肿瘤的种类、阶段、分级及是否合并有其他疾病等因素的影响，营养不良的发生率为20%~70%[25,26,27]。营养不良会抑制患者免疫反应，延缓组织愈合[28,29]，是术后发生并发症的独立预后因素[30]。而由于胰腺解剖位置隐匿，早期疾病症状不明显，超过50%的胰腺导管腺癌患者在确诊时伴有体重下降、胰腺内外分泌功能受损和中至重度的营养不良的情况[31]。而术前行新辅助治疗可能会进一步使患者的营养状况恶化，影响其手术结局和长期预后。

欧洲临床营养和代谢学会指南指出，对于术前存在营养不良的患者，建议在术前通过营养干预改善患者的营养状况[32]。考虑到新辅助治疗已成为临界可切除胰腺癌和局部进展期胰腺癌治疗的标准治疗之一，明确新辅助治疗对这些患者营养状况的影响就显得极为重要，应在术前改善患者的营养状况，以减少术后与营养相关的并发症的发生，改善患者的长期预后。除此之外，目前发现部分营养指标可以有效预测胰腺癌的手术可切除性和患者远期预后（生存率、无病生存时间等）[17,20]，这也提示了营养状况与肿瘤的密切关系。

荷兰的一项随机对照试验研究结果显示，术前强化接受新辅助治疗的食管癌患者的营养支持，有助于患者术前增加体重，降低术后并发症发生率[33]。另外Huang等[34]回顾性分析了—年接受新辅助治疗的食管癌患者资料，发现伴有营养不良的食管癌患者中，早期建立肠内营养途径可有效维持术前的营养状况，降低黏膜炎的发生率，并提高患者生存率。这也提示我们，及时进行营养干预，可能有助于改善接受新辅助治疗患者的术前营养状况，从而减少由营养状态不良引起的术后并发症，并改善长期预后。

但需要注意的是，以上各研究均存在一定的局限性，如有的研究人群为接受新辅助治疗的可切除性胰腺癌患者，而非目前推荐接受新辅助治疗的临界可切除胰腺癌和局部进展期胰腺癌患者。同时现有研究多为回顾性研究，存在一定偏倚。由于各种因素的限制，目前尚无对于接受新辅助治疗的胰腺癌患者进行营养支持的相关研究。因此，未来需要更多前瞻性、大样本、符合临床实际情况的研究结果来系统性阐明新辅助治疗期间胰腺癌患者营养状况的改变情况及其对术后结局和远期预后的影响。

参考文献

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