本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第８期

胰腺癌的外科治疗历经百年探索，对疾病内在规律的本质性认识，曲折中有了极大深入。特别是近５０年来在基础研究与临床实践等多方面，均取得了较大进展。治疗模式、外科地位、手术理念、辅助治疗等方面均发生了显著变化，反映出理论对临床实践的指导作用。然而，胰腺癌的总体预后仍无显著改善，在所有消化系统肿瘤中预后最差，治疗仍极具挑战性。

1治疗理念与模式的变化

胰腺癌的传统治疗理念是“ｓｕｒｇｅｒｙｆｉｒｓｔ”，近年来逐步过渡到多学科团队（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｅａｍ，ＭＤＴ）诊断与治疗模式，突显出ＭＤＴ诊断与治疗模式在整个治疗过程中的作用和地位。由诊断开始，即有包括外科、影像科、肿瘤科、消化科、放疗科等多学科的参与，并贯穿患者诊断与治疗过程的始终。ＭＤＴ诊断与治疗模式在胰腺癌领域的实践与开展，使治疗手段的选择更加个体化。针对适宜的患者，施行适宜的治疗，既要避免治疗不足，更要避免治疗过度。

2手术安全性与肿瘤切除率大幅提高

术前影像学检查对肿瘤的可切除性多可做出准确的判断，既往有较大盲目性的剖腹探查比例显著下降。以影像学检查表现为基础，针对胰腺癌的可切除性将其定义为可切除、可能切除及不可切除，并根据患者可切除性的差异，采取不同的诊断与治疗策略［１］。此外，外科理念与技术有了显著进步，联合血管与脏器切除已普遍开展，使胰腺癌的切除率有了大幅提高。特别是近１０余年来，切除范围与手术复杂性较以前均显著上升，但围术期病死率反而下降，在较大规模的胰腺治疗中心，胰十二指肠切除术手术死亡率已降至３％以下，客观反映出手术技术、围术期处理等涉及多学科、多环节的进步。从外科手术角度，技术上已臻极致，上升空间有限，不论切除范围如何扩大，仍然是局部治疗。数十年来胰腺癌患者的总体预后无显著改善，也客观反映出外科治疗的局限性。美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）指南每年都有更新，但多体现在胰腺癌的辅助治疗、新辅助治疗及靶向治疗等方面；外科相关内容的更新很少。这也反映出手术技术与手术方式的成熟和经典。

3胰腺癌外科治疗的作用和地位

３．１　手术切除

手术切除是根治胰腺癌的唯一可能方式。数十年来在“ｓｕｒｇｅｒｙｆｉｒｓｔ”理念指导下，外科医师通过扩大切除范围以改善胰腺癌患者预后，进行了诸多艰难的探索和尝试。２０世纪７０年代，美国学者Ｆｏｒｔｎｅｒ提出区域性胰腺切除的理念，试图通过联合血管与脏器切除提高根治性，进而改善患者预后。该手术方式除导致患者围术期病死率与并发症发生率显著升高外，并未能改善患者预后，患者仍多死于肿瘤复发或转移。虽然此手术方式不久即被放弃，但扩大切除的理念仍在此后２０～３０年间占据主导地位。２０世纪９０年代日本均有通过扩大切除范围与淋巴结清扫改善胰腺癌患者预后的报道，但均为单中心回顾性研究，循证级别不高，其结论基本被随后１０年间源于欧美国家、日本及韩国的前瞻性研究所否定［２］。尽管这些前瞻性研究仍然存在样本量、可比性等不足，但在手术范围方面，已日趋客观、理性，在特别进行的临床研究之外，更多提倡进行标准范围的切除与清扫。

３．２　可切除性评估

在胰腺癌可切除性评估方面，既往分为可切除及不可切除。随影像学发展、手术技术进步及ＭＤＴ诊断与治疗理念的指导，在传统认为不可切除中专门分类出可能切除的一类患者，并对其进行了明确定义，单独进行临床研究。目前对可能切除胰腺癌治疗策略的研究成为热点，对其定义的另一种解读即为技术上虽然可以切除，但导致Ｒ１甚或Ｒ２切除的可能性很大，改善患者预后的作用有限，即由肿瘤学角度，往往难以根治。因此，提倡对此类患者开展新辅助治疗，以提高Ｒ０切除率。可能切除概念的提出，也带动和促进了对联合血管切除、新辅助治疗、肿瘤切缘的规范化判定等相关技术和学科的发展。

３．３　联合肠系膜上静脉或门静脉切除的胰十二指肠切除术

联合肠系膜上静脉或门静脉切除的胰十二指肠切除术已广泛开展，这种手术方式可取得和无血管受累行标准切除患者同样的预后。胰腺癌侵及周围血管，并非反映出其生物学行为的恶劣及分期的早晚，而更多与肿瘤的部位具有相关性，这为联合肠系膜上静脉或门静脉切除提供了理论依据。而联合肠系膜上动脉切除有较高的围术期并发症发生率及病死率，改善预后的作用不确切，所以目前不被提倡［３］。联合肠系膜上静脉或门静脉切除可拓展胰腺癌的切除指征并提高切除率。该手术方式能否改善患者预后的关键是手术是否能达到Ｒ０切除，即根治性的扩大手术，而非姑息性的扩大手术。目前应特别注意两种倾向：（１）过于冒进，为切除而切除，通常以Ｒ１甚或Ｒ２切除结束手术，患者短期内即发生局部复发或远处转移，无益于改善患者生命质量及生存时间。（２）由于技术、客观条件等原因表现得过于保守，使部分有望根治的患者失去手术机会。这两种倾向均应注意避免。

３．４　胰腺全系膜切除

在对肿瘤切缘及局部复发问题研究日趋深入的基础上，临床上提出了胰腺系膜切除及胰腺全系膜切除（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｐａｎｃｒｅａｓｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭｐＥ）的理念［４］。国内外均有将此理念应用于临床的报道，其结论较为一致，通过ＴＭｐＥ，可提高Ｒ０切除率［５］；但是否可改善患者预后，尚无结论，已有研究普遍存在样本量及随访时间短等不足。结直肠系膜被无血管的纤维组织鞘包裹，境界清晰，借此可规范及引导手术切除范围。而胰腺不存在类似的系膜样结构，也难以借此界定及规范手术范围。胰腺系膜在解剖学意义上是否客观存在，仍存在争议，有待研究的深入及进一步评价。但该理念对于规范手术范围并降低局部复发率，起到了积极作用。

３．５　肿瘤切缘

对切缘判断的标准已达成共识。既往对胰腺癌标本切缘的判断标准不一致，导致Ｒ０及Ｒ１切除患者局部复发率及预后比较，差异无统计学意义。笔者推测文献中大多数所谓Ｒ０切除实际上更大可能为Ｒ１切除。为规范切缘的判断标准以利于学术交流及临床研究，近年来国内外学者达成共识，采用欧洲标准即“１ｍｍ原则”为判断Ｒ０或Ｒ１的标准，切缘１ｍｍ以上无肿瘤细胞方为Ｒ０切除，否则为Ｒ１切除［６］。以此标准，Ｒ０及Ｒ１切除患者局部复发率及预后比较，差异有统计学意义。鉴于胰腺的特殊解剖部位及与周围血管的毗邻关系，大多数胰腺癌为Ｒ１切除。

依据新的切缘判断标准，大多数胰腺癌为Ｒ１切除。虽然Ｒ０与Ｒ１切除患者局部复发率及预后比较，差异有统计学意义，但Ｒ１较Ｒ２切除仍能显著改善患者预后。手术治疗胰腺癌的基本原则为力争Ｒ０切除，但仍难以避免Ｒ１切除，应尽量避免Ｒ２切除。因Ｒ２切除与仅行姑息短路术患者的预后比较，差异无统计学意义［７］。

4围术期并发症

胰十二指肠切除术后围术期病死率显著降低，但并发症发生率无显著降低，说明该手术方式本身仍具有较高的复杂性及风险。近１０年来在胰腺手术相关并发症如术后出血、胰瘘等的定义方面日趋规范，标准也逐渐统一。胰瘘仍是胰腺术后最常见的并发症，严重者可致患者发生感染、出血甚至死亡。近半个世纪以来，围绕胰瘘问题进行的消化道重建手术方式的改良，层出不穷，达数十种之多，但胰瘘发生率并无显著降低。胰瘘仍是胰腺术后困扰外科医师的最主要并发症，也客观说明尚无有绝对优势的改良手术方式。既往关于胰瘘的相关研究，多以单中心回顾性研究为主，突出术者个人的经验积累与总结。近年来在循证医学理念指导下，逐步过渡到前瞻性的多中心研究，强调对重建手术方式评价的客观性及手术方式本身的可重复性。目前基本共识为：不同的胰腺消化道重建手术方式对术后胰瘘的影响比较，差异并无统计学意义，是否发生胰瘘除术者技术性因素外，与胰腺质地、胰管直径等更具相关性。因此，术者可据自身经验及对某一手术方式的熟练程度，因地治“胰”，适当选择。

5重视辅助与新辅助治疗的作用和地位

外科治疗胰腺癌的手术方式非常经典，在此基础上的每一项更新与进步可谓举步维艰。而２０年来放化疗在治疗胰腺癌中的作用研究却非常活跃，研究设计日趋规范，样本量日益扩大，多中心前瞻性研究逐步增多，在方案组成与评价、靶向药物研发、放疗地位评价等方面，不断有新的临床研究结果发表，客观上也推动了ＭＤＴ诊断与治疗模式的发展。基于对可能切除胰腺癌的临床研究，新辅助治疗为目前热点课题，近年来亦有将其应用于可切除胰腺癌的临床报告，应用指征有所拓展。目前关于新辅助治疗的大部分结论，多建立在单中心回顾性研究的基础上，样本量均较小，放化疗方案及周期也不尽一致，循证级别不高，对其临床意义尚不足以客观评价。目前各种指南或共识普遍提倡对可能切除的胰腺癌采取新辅助治疗，欧洲国家对此正在开展较大样本量的临床研究，相信不久会有较高循证级别的研究结果发表。我国关于新辅助治疗的临床研究基本为空白，患者的依从性固然是原因之一，但首诊医师的依从性及意识起到更为主导的作用。面对胰腺癌治疗效果普遍较差的现状，提倡对新辅助治疗开展临床研究。

6结语

综上，胰腺癌的临床研究进展虽多，但突破较少；热点很多，但亮点很少；提高胰腺癌的诊断与治疗水平仍任重道远。在治疗策略层面，改善胰腺癌患者预后的根本出路，有赖于早期诊断、外科手术、敏感的化疗及靶向药物的联合应用。未来的研究方向应更多注重于肿瘤生物学行为的相关研究，在基础与临床之间不断转化，并采取相应个体化的诊断与治疗措施与方案选择。

参考文献（略）

（收稿日期：２０１５-０６-０３）

（本文编辑：王雪梅）

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