本文原载于《中华消化外科杂志》年第3期

十二指肠破裂行修补或吻合术后均需行充分的十二指肠减压和腹腔引流，以保障损伤愈合和预防术后发生十二指肠瘘。同时，还需放置空肠营养管，以助于患者术后早期行肠内营养支持治疗。目前，作为十二指肠破裂修复后的附加十二指肠减压手术方式，Hassan三管法已得到了广泛的临床应用[1,2]。结合已有的临床经验，自年1月起，笔者团队在Hassan三管法基础上进一步改良简化该方法，运用胃造口双管法辅助治疗外伤性十二指肠破裂，取得了较好效果[3]。本研究回顾性分析年1月至年1月重庆市急救医疗中心收治的41例行十二指肠破裂修补或吻合术患者的临床资料，探讨胃造口双管法在十二指肠破裂修复术中的应用价值。

1.1　一般资料

采用回顾性队列研究方法。收集41例十二指肠破裂患者的临床资料。其中男28例，女13例；年龄17～65岁，平均年龄36岁。患者均行十二指肠修补或吻合术。年1月至年12月收治的25例患者十二指肠减压和空肠营养管放置方法采用Hassan三管法设为三管组，年1月至年1月收治的16例患者采用胃造口双管法设为双管组。所有患者术后行十二指肠减压和空肠营养支持治疗。两组患者性别、年龄、损伤机制、伤后至手术时间、十二指肠损伤分级[采用美国创伤外科学会——器官损伤分级(AAST－OIS)[4]]、是否合并休克及有无腹部脏器合并伤的一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过重庆市急救医疗中心伦理委员会审批(年伦审)，患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2　纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)伤后初次接受剖腹探查，于术前或术中诊断外伤性十二指肠破裂并行十二指肠修补或吻合术患者。(2)术中十二指肠减压和空肠营养管放置方法采用胃造口双管法或Hassan三管法的患者。

排除标准：(1)初次剖腹探查中漏诊的十二指肠破裂患者。(2)十二指肠破裂术中处理采用其他手术方式的患者。(3)术后死亡患者。

1.3　手术方法

患者采用十二指肠破裂缝合修补、带蒂空肠片以及十二指肠端－端吻合的方法行十二指肠修复术。自年1月前后分别采用Hassan三管法和胃造口双管法放置十二指肠减压和空肠营养管。

Hassan三管法：即行胃造口＋空肠双造口法。胃造瘘管剪数个侧孔后远端至十二指肠的修补或吻合口上3cm处；距屈氏韧带15cm和25cm处，分别行两处空肠造瘘置管，近端导管逆行插入十二指肠破口附近，作为十二指肠减压管，远端导管插入空肠远端作空肠内营养管。

胃造口双管法：胃体前壁分别作两个造口，吸净胃内容物。先将12Fr鼻肠管作为肠内营养管经其一胃造口置入，通过幽门后，继续下送；必要时可经十二指肠破口拉出，再将管前端从破口向远端下送。直至将营养管送至距屈氏韧带以远15～20cm空肠内。然后选用腔内径为6～8mm的硅胶胃管或乳胶管作为减压管经另一胃造口通过胃腔、幽门，并将其远端送至十二指肠修复处以远3～5cm，减压管于胃腔、十二指肠腔内部分均预作3～5个侧孔。两个胃造口处除分别收拢结扎荷包缝合，做浆肌层缝合2～3针包埋管体。然后行十二指肠破裂修补或吻合，安放腹腔引流管。关闭腹腔前，在紧贴胃造口的腹前壁分别作两个戳孔并将双管引出体外，胃造口荷包结扎线缝合固定在戳孔处，戳孔皮肤分别采用粗丝线缝合一针固定两管。术后经减压管低负压吸引，经空肠内营养管行早期肠内营养治疗。

1.4　术后治疗

所有患者术后予以抗感染、抗休克、生长抑素抑制分泌、营养支持及防治并发症等常规治疗。术后48h开始经肠内营养管泵注营养液mL/d，渐进性增加泵注量并逐步过渡到全肠内营养(1～kal/d)，同时收集引流的消化液回输入营养管。

造瘘管拔除：肛门排气恢复，排除十二指肠瘘发生且减压管引流量明显减少后于术后7～10d夹闭减压管，患者开始经口进食流质食物并逐步减少肠内营养液泵注；减压管于术后12d拔除。根据患者肠蠕动及通畅情况、进食后有无腹痛、腹胀、呕吐发作等指导饮食调节，待患者经口进食流质食物逐步过渡到半流质食物且可维持3d拔除肠内营养管。若发生胰瘘、十二指肠瘘、肠梗阻等并发症，减压管和营养管则根据情况继续保留及配合其他相应治疗。

1.5　观察指标

观察指标：(1)术中情况：手术方式、手术时间、术中出血量。(2)术后情况：并发症(十二指肠瘘、腹腔感染、切口感染、肺部感染、肠梗阻)、营养管拔除时间及住院时间。患者术后30d内进食后出现腹胀、腹痛、呕吐等不完全性肠梗阻症状，应结合体格检查、实验室检查、腹部X线片及消化道造影检查，参照文献[5]诊断为术后早期肠梗阻。

1.6　统计学分析

应用SPSS20.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验。P0.05为差异有统计学意义。

2.1　术中情况

41例患者中行十二指肠破裂缝合修补术28例、带蒂空肠片修补术8例、十二指肠端－端吻合术5例；患者术中均行十二指肠减压及放置空肠内营养管。三管组患者手术时间为(±38)min，双管组为(±37)min，两组比较，差异有统计学意义(t＝2.，P0.05)。三管组和双管组患者术中出血量分别为(±)mL和(±)mL，两组比较，差异无统计学意义(t＝0.，P0.05)。

2.2　术后情况

三管组和双管组患者术后十二指肠瘘、腹腔感染、切口感染、肺部感染发生比例分别为3/25和1/16、8/25和5/16、9/25和4/16、10/25和6/16，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(χ2＝0.，0.，0.，P0.05)。术后11例患者发生早期肠梗阻，其中三管组10例(十二指肠部分狭窄3例、空肠造口附近小肠不全梗阻7例)，双管组1例(十二指肠部分狭窄)；两组患者术后早期肠梗阻发生情况比较，差异有统计学意义(P0.05)。早期肠梗阻患者均经胃肠减压、禁食等保守治疗后缓解。三管组患者肠内营养管留置时间和住院时间分别为(25±9)d和(29±9)d，双管组分别为(19±9)d和(23±8)d，两组比较，差异均有统计学意义(t＝2.，2.，P0.05)。

3.1　十二指肠损伤修复术

十二指肠损伤后，因富含消化酶的漏液腐蚀、污染肠壁及周围组织，而其肠壁薄且大部分无浆膜包裹，血循环及愈合能力均较差，加上各种原因导致的十二指肠腔内高压等因素，术后易形成肠瘘。十二指肠损伤的手术治疗方式应取决于患者全身情况、损伤部位、程度、类型和损伤时间以及有无合并伤等，应尽量选择操作简单的手术方式[6,7,8,9]。手术越复杂、时间越长，术后并发症发生率越高[10]。十二指肠修补适用于大多数十二指肠损伤患者，而行修补术的顾虑主要为破口裂开、肠瘘及梗阻等[6,11,12,13]。对于破口较大、不能直接缝合者，可考虑行带血管蒂空肠片修补，十二指肠第二、三、四段破口2/3周径，未伤及Vater壶腹及胆总管，经游离后断端对拢无张力及缺血表现者，可考虑行十二指肠端－端吻合术[14]。

3.2　十二指肠减压及肠内营养管放置

十二指肠修补或吻合后需作十二指肠旁及肠腔内引流减压，以保证修补肠壁和吻合口愈合，可减少肠瘘发生以及肠瘘发生后利于早期发现和处理[15]。目前，术后早期肠内营养的重要性已得到临床的普遍重视，有研究结果证实：小肠的蠕动和吸收功能在术后6～24h即能恢复并可接受逐量营养物质的输入[16]。十二指肠损伤患者术后行空肠内营养可有效减少术后上消化道消化液分泌，减轻十二指肠负担，且一旦术后并发十二指肠瘘，经瘘口远端肠管行营养支持，不但疗效优于肠外营养，而且能够保护肠黏膜屏障，避免肠源性感染的发生[13,17,18]。对于十二指肠减压方法和肠内营养管放置，已有众多学者进行了探讨。目前已有报道的减压方法可归纳为经鼻或胃造口顺行插管或空肠造口逆行插管至十二指肠减压，同时联合置入空肠内营养管。有研究者认为：十二指肠腔内减压、引流有时效果不佳，可能与肠黏膜皱襞堵塞引流管侧孔、黏稠肠液及食物残渣不利于引流以及引流管打折等因素有关[12]。经鼻插管可靠性差且患者难以长时间耐受，同时易增加吸入性肺炎等发生率[19]。目前占主流的Hassan三管法减压可以较好引流并降低术后十二指肠瘘的发生率[1,20,21,22]。部分研究者尝试在三管法基础上进一步改进和简化手术操作，如经空肠双管双向造口、经胃造口置减压管＋空肠造口置营养管[20,23]。笔者认为：(1)行胃造口顺行置管减压的路径最短，减压效果最直接、确切，并且胃造口后通过吸净胃肠腔内容物，避免了术后残余食糜堵塞引流管腔或侧孔。(2)随着患者胃肠蠕动功能的恢复，经空肠造口逆行置管减压路径相对较长，且存在引流管移位、打折的可能。(3)空肠造口操作技术要求更高并可能增加空肠瘘风险。而空肠造口需行浆肌层隧道包埋和腹壁悬吊，增加了术后因肠腔狭窄、成角、粘连带形成、造口空肠扭转等所致的肠梗阻并发症[24]。

3.3　胃造口双管法的优点

胃前壁正常解剖位置贴近前腹壁且胃腔大，笔者团队提出的胃造口双管法分别置入十二指肠减压管和空肠营养管，技术操作更简单，对肠管无侵扰，术后肠瘘、小肠梗阻等发生率低。而且由于采用双管支撑，预防十二指肠修复处瘢痕狭窄的效果更好。艾常华和杨鹏平[25]采用胃造口置单管将其尖端送至空肠曲进行减压＋术后必要时经胃造瘘管插入细硅胶管行肠内营养治疗。笔者对文献[25]中报道的先后置管、管中套管的方式持异议，该手术方式难以保证持续减压和早期肠内营养输注同步进行，且增加了堵管及后期置内管困难的风险。已有的研究结果显示：胃造口管内置空肠营养管的双腔管组合(外管行胃肠减压、内管送至空肠行肠内营养)应用于胃癌、胰十二指肠切除术中，临床疗效可靠[26,27,28]。

本研究采取胃造口双管法应用于外伤性十二指肠破裂修复术中，具备以下优点：(1)十二指肠破口修补前，术者经十二指肠破口指引和中转，可将减压管及营养管快速准确送至预达位置，操作简单、成功率高，与Hassan三管法比较，简化了手术步骤，手术时间更短。(2)术后减压、引流效果可靠，本研究中采用胃造口双管法并未增加十二指肠瘘、腹腔感染、切口感染、肺部感染等术后并发症，与Hassan三管法比较，差异无统计学意义。(3)经胃造口置双管可互不干扰，双管齐下，各司其职，减压引流和空肠内营养可同步进行。经胃造口置双管法不同于经胃造口置双腔管，双管分开放置其引流减压更可靠，双管在十二指肠腔内横截面呈∞排列，能减少负压抽吸状态下肠黏膜皱襞堵塞引流管侧孔，并可满足减压管先于营养管拔除进行经口饮食锻炼的临床需要。(4)本研究中胃造口双管组患者术后早期肠梗阻发生率低于Hassan三管法。分析其原因可能为：①双管于肠腔内并列安放对十二指肠破口修补术后愈合可发挥更好的支撑作用，从而减轻术后十二指肠损伤处瘢痕狭窄；②因摒弃了传统的空肠造口，对小肠无侵袭干扰，避免了空肠造口既要隧道包埋又要固定于腹壁所造成的肠腔狭窄、成角、粘连，从而降低了术后小肠梗阻的发生风险。(5)缩短了患者术后饮食恢复及住院时间。

综上所述，外伤性十二指肠破裂修复术中，采用胃造口双管法分别放置十二指肠减压管和空肠营养管与Hassan三管法比较，能简化手术步骤并缩短手术时间，既可满足术后有效充分的胃－十二指肠腔内减压引流和早期肠内营养，又可缩短患者术后恢复时间，并避免经鼻及空肠造口置管的诸多弊端，具有实际临床应用价值。

参考文献（略）

（收稿日期：-12-14）

（本文编辑：赵蕾）