?以下是通过中国知网搜索到的最近发表的案例数最多的论文，但通过百度搜索最多见的则是年6月第9卷第5期中华消化外科杂志“陈梅福、吴金术等”发表的《胰管结石的分型及治疗》，因中国知网未能找到该文而未下载。

再次顺带向吴院长、陈院长致敬

肝胆外科杂志,年06期

国家自然科学基金(编号:)

胰管结石40例诊治体会

何义仁；黄强；王成；胡元国；朱成林；林先盛；刘臣海；谢放；

安徽医院胆胰外科,肝胆胰外科安徽省重点实验室；

目的探讨胰管结石合理的分型及个体化治疗方式。方法回顾性分析年10月至年5月我院收治的40例胰管结石患者的临床资料,男性20例,女性20例,平均年龄(37±12)岁。所有患者均术前确诊,其中确诊率B超88.6%(31/35),CT为77.4%(24/31),MRCP为92.6%(25/27)。手术治疗27例,内镜治疗13例,采用陈勇军等提出的胰管结石分型对其分型。结果根据结石的位置、胰管有无狭窄及术中探查结果,将胰管结石分为3型:Ⅰ型16例,胰管结石位于主胰管,7例行胰管切开取石+胰管空肠Roux-en-Y吻合,9例行ERCP取石,其中6例ERCP取石+支架,3例ERCP取石+ENPD;Ⅱ型20例,胰管结石位于主胰管和分支胰管,均行胰管切开取石+胰管空肠Roux-en-Y吻合,合并胰尾切除1例,胰十二指肠切除1例,Frey手术1例;Ⅲ型4例,胰管结石位于分支胰管,主要行ERCP胰管支架引流。全组无死亡病例,术后胰瘘1例(3.7%),内镜治疗后急性胰腺炎1例(7.7%),结石残留8例(20%),4例Ⅱ型结石,4例为分支胰管结石。38例获得随访,至今生存,疼痛症状均明显缓解。结论胰管结石处理复杂,正确的分型对其个体化治疗具有重要意义,胰管切开取石+胰管空肠Roux-en-Y吻合仍是外科治疗首选手术方式,内镜技术已然成为一种重要的治疗手段。

胰管结石是临床少见疾病，近年来其发病率呈现上升趋势，国外胰管结石的检出率占同期慢性胰腺炎的30%～60%国内为10%。由于与胰腺癌关系密切，临床逐渐受到重视。目前国际上对胰管结石尚无通用分型，国内各个单位经验不同。本文采用陈勇军等提出的胰管结石分型回顾性分析我院40例胰管结石患者的临床资料，探讨个体化治疗在胰管结石中的作用。

1资料与方法

1．1一般资料

40例胰管结石患者中，其中男性20例，女性20例，年龄13～81(38±12)岁。既往有胆道手术史4例，合并糖尿病6例，甲亢2例，1例合并胆囊结石和胰腺假性囊肿。40例中，38例均有不同程度的上腹部胀痛，其中6例伴有脂肪样腹泻及体重下降，1例伴有轻中度黄疸，2例为体检发现。5例有饮酒史，均无胰管结石的家族史，病程6个月至10年。

1．2影像学检查

35例患者行B超检查，其中胰管扩张的诊断率为%，胰管结石的诊断率为88.6%(31/35);CT检查31例，其中胰管扩张的诊断率为80.6%(25/31)，胰管结石的诊断率为77.4%(24/31)，但其不能区分结石与钙化及结石在胰腺组织内的部位;MRCP检查27例，其中胰管扩张的诊断率为96.3%(26/27)，胰管结石的诊断率为92.6%(25/27)。

1．3分型及治疗方法

结合术前影像学检查及术中探查情况，陈勇军等将胰管结石分为3型:Ⅰ型，胰石位于主胰管，Ⅱ型，胰石位于主胰管及分支胰管，Ⅲ型，结石位于分支胰管。在每型之下，注明结石在胰腺的部位，是胰头、胰体、胰尾或全胰腺。全组40例中27例行外科手术治疗，其中胰管切开取石+胰管空肠Ｒoux-en-Y吻合24例，胰十二指肠切除+胰管切开取石+胰管空肠Ｒoux-en-Y吻合1例，胰尾切除+胰管切开取石+胰管空肠Ｒoux-en-Y吻合1例，Frey手术1例;13例行内镜治疗，其中内镜下胰管括约肌切开取石+胰管内塑料支架支撑引流6例，内镜下胰管括约肌切开取石+鼻胰管引流3例，内镜下胰管括约肌切开+胰管内塑料支架支撑引流4例。

2结果及随访

Ⅰ型结石16例，结石位于主胰管，其中胰头部10例，胰体、胰尾部6例，9例胰头部主胰管结石经内镜下胰管括约肌切开取石+胰管内塑料支架支支撑(或鼻胰管)引流，1例因结石较多，胰管扭曲狭窄取石失败及6例胰体尾部主胰管结石行胰管切开取石+胰管空肠Ｒoux-en-Y吻合。Ⅱ型结石20例，结石位于主胰管和分支胰管，其中胰头部5例，胰体、胰尾部15例，胰头部1例行胰十二指肠切除术，1例行保留十二指肠的Frey术，其余3例及胰体、尾部结石均行胰管切开取石+胰管空肠Ｒoux-en-Y吻合，其中1例行胰尾部切除。Ⅲ型结石4例，结石位于分支胰管，主要位于胰头部，2例体检发现，2例高龄，合并多种基础病，综合全面评估后均行内镜下胰管括约肌切开+胰管内塑料支架支撑引流。全组病例治疗均取得成功，无死亡病例，术后胰瘘1例(3.7%)，系胰十二指肠切除术后，带管出院，1个月后复查拔管，内镜治疗后急性胰腺炎1例(7.7%)，保守治疗后痊愈出院，结石残留8例(20%)，4例Ⅱ型结石，4例为Ⅲ性分支胰管结石。38例获得随访，随访率95%，随访时间，至今生存，疼痛症状均明显缓解，6例仍有轻度脂肪泻症状，除6例术前已继发糖尿病外，随访期间已无新发糖尿病，未见有恶变、结石复发和吻合口狭窄患者。

3讨论

胰管结石的形成机制目前尚未完全清楚，但长期饮酒、慢性胰腺炎、胆道系统疾病、营养不良，遗传免疫因素，甲状旁腺功能亢进等是胰管结石的常见病因［3］。本组资料中，长期有饮酒史的5例，27例手术患者术中均发现胰腺呈不同慢性炎症改变，既往有胆道疾病4例，甲状腺功能亢进2例，相比较显示慢性胰腺炎可能与胰管结石的形成关系更为密切，且目前有报道慢性胰腺炎患者90%伴有胰腺结石［4］。随着医患双方的重视程度、检测手段的提高以及慢性胰腺炎的发病率增高，胰管结石的发病率正逐年增高，临床对其诊断与治疗逐渐重视。胰管结石处理复杂，其治疗原则是尽早去除结石，解除胰管梗阻，并尽可能保留胰腺功能，建立通畅胰液引流，防止胰腺实质进一步损害。目前胰管结石的主要治疗手段有外科手术治疗和内镜治疗，究竟首选哪种治疗手段，国际上仍存在争议。DiteP等认为外科手术治疗和内镜治疗处理慢性胰腺炎胰管结石效果相似，没有显著差异，可将内镜治疗作为一线治疗，手术治疗主要用于内镜治疗失败以及复发的病例。CahenDL等认为外科手术治疗明显优于内镜治疗，且内镜治疗的患者最终大约50%仍需手术治疗故推荐首选外科手术治疗。目前临床报道最为成熟且效果确切的手术方式主要是胰管切开取石+胰管空肠Ｒoux-en-Y吻合，但随着内镜技术的发展、以及近年来尤为强调的胰腺良性疾病应尽可能保留胰腺内、外分泌功能的观念，使临床对胰管结石的治疗逐渐发生转变。主要体现在:依据胰管结石在胰腺的分布，分型指导临床治疗及手术方式的确定;内镜技术在胰管结石中的应用越来越成熟。此方面临床报道相对甚少。目前国内外对胰管结石尚无通用分型，国内常用的外科分型主要依据是结石在胰腺组织内的部位，而在实际工作中，确定外科治疗方式的主要依据是结石在胰管内的部位及胰管是否存在狭窄，此经验各单位不同。本文采用陈勇军等提出的胰管结石分型对我院治疗的40例胰管结石进行分型及治疗方式进行回顾性分析。Ⅰ型胰管结石，有人认为结石位于胰头部主胰管、数量≤3枚、最大径≤10mm，结石表面光滑无嵌顿，胰管无狭窄，或仅伴有胰管开口处短段狭窄，首选EＲCP取石治疗，因其创伤小，恢复快，可重复等优点。本组10例中9例取石成功1例因结石:较多胰管扭曲狭窄取石失败我们的经验是(1)结石在胰管内较为游离，而网篮易于捕捉者;(2)影像学资料综合判断认为是样的松软结石者;(3)有胰管狭窄者，可行柱状气囊扩张或置入抽线式金属支架取出结石;(4)术前判断结石虽无法取出或取尽，但患者体质较弱或有严重合并症无法耐受手术者，可行胰管支架或鼻胰管引流，以接触梗阻，缓解症状。另外，内镜治疗胰管结石对设备和技术条件要求较高，只有一些大中心内镜单位才能开展。位于胰体尾部此类型结石，多采用成熟的胰管切开取石+胰管空肠Ｒoux-en-Y吻合，取石完全，腹痛缓解了高，操作较简单且并发症少。Ⅱ型结石，广泛分布于主胰管及分支胰管，对其处理方式比较棘手，此部分患者临床大部分都行胰管切开取石+胰管空肠Ｒoux-en-Y吻合术，但有时效果不确切，分支胰管取石不尽，胰腺钙化不能完全解除，尤其胰头部后期甚至有癌变可能。回顾本组病例，有2例合并胰头肿块，术后病理证实为慢性胰腺炎，1例行胰十二指肠切除，1例行保留十二指肠的Frey术，随访效果确切，但此术式对手术者技术要求高，临床应严格把握适应症，谨慎选择。对于结石位于胰体、尾者，应该是去除主胰管结石，并切除分支胰管内有结石的相应胰腺组织，正确重建胰肠内引流，并尽可能保留脾脏。本组病例中仅有1例行因胰尾部结石无法去除行胰尾切除，现在分析，此方面病例我们处理比较保守，大部分术中尽可能取尽结石，在后期随访中，有4例患者结石残留，但临床症状较术前均明显缓解。此后工作中，对Ⅱ型胰管结石，我们认为应详细评估患者病情的基础上，在取尽结石的同时，应行区域性病变胰腺的切除，解决根本问题。Ⅲ型胰管结石，如果无症状，不需要外科治疗，本组2例系体检发现，2例临床症状较轻，且合并多种基础病，均经内镜下置支架引流，效果明显，后期定随随访即可。对于有症状者，可选择病变胰腺切除术，但应尽可能保留部分健康胰腺组织。

总之，随着医学影像学技术的发展，胰管结石的诊断率在不断提高，因其分布复杂，临床处理复杂，临床医生应重视胰管结石的分型，具体分型方式可依据各单位自己或借鉴其他单位治疗经验。根据患者病情制定“个体化治疗方案”，将外科手术治疗与内镜治疗有机结合起来，重视内镜技术在胰管结石中的作用，正确及合理的处理胰管结石，方能使患者获益，取到较好的临床疗效。