胰腺颈部断裂伤手术指征及术式选择

楼文晖，方圆

医院普外科

中国实用外科杂志Vol.35(03):-

治疗胰颈部断裂伤可早期通过内镜放置胰管支架引流，若出现腹痛加重应手术治疗；若术前循环系统不稳，遵循损伤控制外科理念，填塞、暂时关闭腹腔后二期手术；若合并胰体尾严重挫伤，行胰体尾切除及断端修补术；若十二指肠完好，行保留十二指肠胰头切除术；若十二指肠有损伤，行十二指肠修补、远端胰腺空肠吻合、胰管结扎、断面褥式缝合术；若胰头十二指肠严重受损，同样遵循损伤控制原则。术后并发症包括出血、胰瘘、假性囊肿，预防关键在于彻底止血、充分引流；若假性囊肿直径＜5cm可保守治疗，若急剧增大可选择超声或CT引导下置管引流或囊肿形成6~8周后手术治疗。

胰腺颈部断裂伤；损伤控制外科；引流

胰腺损伤占腹部损伤的1%~3%，早期症状和体征不典型，术前极易误诊。其病情一般较重，可造成严重的并发症，如胰瘘、出血、腹腔脓肿、胰腺假性囊肿等，其病死率较高，可达20％。胰腺钝挫伤或挤压伤较多见，且大部分位于胰颈部，原因可能是长1.5~2.0cm的胰颈位于第一腰椎的水平，而方向盘、车把手等直接暴力作用于上腹部或季肋部并传至胰腺，使胰腺压在硬且固定的脊椎上而离断。美国创伤外科学会（AAST）年将胰腺损伤分为5级，Ⅰ、Ⅱ级损伤均为血肿或胰管完好的胰腺挫伤或裂伤；Ⅲ级为胰腺远段断裂或累及胰管的胰腺损伤；Ⅳ级为近段胰腺断裂或损伤累及胰管或壶腹部；Ⅴ级为胰头严重毁损伤。在此分级中未明确胰颈部断裂属于哪一级，笔者认为应介于Ⅲ、Ⅳ级之间，归于Ⅳ级胰腺损伤。

1.1影像学检查

超声在胰颈部断裂伤诊断中起着重要作用，是最常用的方法，但因胃肠道气体影响导致诊断正确率较低。CT是诊断胰腺损伤最有价值的检查方法，有报道指出，增强CT扫描的诊断正确率可高达91%，且可定位损伤部位及分级损伤程度，但CT对判断胰管损伤有一定局限性。能准确检测胰管损伤的方法是经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），可作为病情稳定病人的一项检查手段，且对一些胰管损伤可直接置入支架，从而避免了开腹手术。

1.2实验室检查

血、尿及体液淀粉酶的升高与胰腺损伤具有一定相关性，但敏感度及特异度均不高，与胰腺损伤的严重程度也不相关。但检查淀粉酶方便快捷，对于腹部外伤后血、尿及腹腔引流液淀粉酶持续升高的病人，要高度警惕胰腺损伤的存在。诊断性腹腔灌洗检查在确诊胰腺损伤中意义不大，因胰腺独特的解剖位置及冲洗液难于进入小网膜囊。因此，有时即使胰腺完全横断，其腹腔灌洗液检查仍可正常。

2.1保守治疗与手术指征

当胰颈部断裂伤病人生命体征稳定，腹部体征局限，无其他需要急诊手术的腹腔内器官损伤，但明确主胰管断裂的病人，尽管国内外均有保守治疗成功的报道，但病例数有限，鉴于其高并发症发生率和病死率，大多学者仍建议手术治疗。个别胰腺颈部断裂伤累及主胰管的病人，早期通过内镜检查发现并放置支架引流等保守治疗，最后可获得满意效果。当然在保守治疗过程中，如出现腹痛范围扩大、程度加重、发热及休克前兆等情况者，均应果断中转手术探查，以免延误手术时机。

2.2手术原则

2.2.1胰颈部断裂伤合并多发器官及大血管损伤的处理应

尽快控制出血，而后处理可能存在的空腔器官穿孔或实质性器官破裂。对于血流动力学不稳定的病人，如果术中出血不能控制或处于严重的病理生理状态（如低体温、代谢性酸中毒、弥散性血管内凝血），可考虑采取损伤控制外科(damagecontrolsurgery，DCS）方法，包括填塞、引流、暂时关闭腹腔等临时性措施结束手术，稳定病情，为最终修复创造机会。其中，对合并胃十二指肠、胆道损伤病人，可行胃造口、胆道造口外引流加填塞；胃幽门部、胰腺颈部、近端空肠可用吻合器关闭；十二指肠乳头部创伤并严重出血、填塞不能止血时，可考虑仅行胰十二指肠切除而暂时不重建。首次手术完成后，纠正病人低血压、酸碱平衡紊乱，凝血机制改善后再行第二次手术，包括去除填塞、探查忽略的次要创伤等。

2.2.2胰颈部断裂伤合并胰腺组织挫伤的处理

若胰颈部断裂伤位于肠系膜血管左侧，合并胰体尾严重挫伤者，宜行胰体尾部切除术及胰头侧断端缝合修补术，既妥善止血、确切结扎主胰管，又避免坏死组织感染后继发性出血、胰瘘、假性囊肿和脓肿等并发症的发生。无脾损伤或脾损伤轻者可采用保留脾脏的胰体尾切除术；若胰体尾挫伤较轻，可止血、简单清创后保留胰腺，胰腺清创区行断面褥式缝合，结扎近端主胰管，远端主胰管内置管外引流，胰床放置双腔管引出体外。这种处理措施能有效降低胰瘘带来的风险，能有效控制病情进展，为再次手术赢得时机。

若胰颈部断裂伤位于肠系膜血管右侧，合并胰头、十二指肠、胆总管等部位损伤，则根据具体情况做不同处理：（1）胰头部严重毁损，而十二指肠及壶腹部完好，如病人情况和技术条件许可时，可行保留十二指肠的胰头切除术；（2）胰头合并十二指肠损伤，如胆总管及壶腹部完整，可行十二指肠修补，远端胰腺与空肠Roux-en-Y吻合，近侧胰管结扎，胰腺断面行间断褥式缝合术。以往对于无壶腹部（或胆总管）损伤的严重胰十二指肠损伤，通常选择十二指肠憩室化（Berne）手术，包括幽门缝闭旷置或远端胃切除、胃空肠吻合、十二指肠修补与近端造口、胆总管T管引流、空肠造口等。尽管十二指肠憩室化比胰十二指肠切除术操作简单，创伤相对较小，并发症少，有些学者将其作为治疗胰头及十二指肠损伤的标准术式，但损伤十二指肠处的进一步破坏和更广泛的正常胃组织切除的操作，对病人的病情极为不利。

若胰头十二指肠均严重受损且伴有血运障碍难以修复，既往考虑行胰十二指肠切除术。但接受胰十二指肠切除术的胰腺损伤病人病死率非常高，可达30%～50%。故针对此类胰颈部断裂伤，应谨慎使用胰十二指肠切除术，同样应遵循损伤控制原则，首先控制出血，胆道和胰腺损伤采用外引流，以制止肠内容物外溢，并注意维持内环境的相对稳定，消化道二期重建。

腹腔镜手术是当代外科发展的重要方向之一，因胰腺损伤而行急诊腹腔镜下远端胰腺切除国外有少数此类报道，其中1例10岁儿童，因远端胰腺横断伤而接受保留脾脏和血管的远端胰腺腹腔镜切除术，术后住院仅3d，出院后随访无并发症发生，尤为令人







































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