江志伟，黎介寿

医院

全军普通外科研究所

　　1　加速康复外科的概念及关键措施

　　加速康复外科（ERAS）的概念是年由Kehlet首先提出，经过18年的临床应用与研究，目前已广泛应用于普外科、泌尿外科、妇科、骨科、胸心外科及乳腺外科等领域，并取得显著成绩，表现为减少手术应激，减少并发症发生，显著缩短住院时间，并未增加再住院率。其中最为成功的临床应用是在结肠直肠手术患者，其出院标准与传统相同：即停止静脉输液，无痛，自由行走，恢复半流质饮食，患者意愿。平均术后住院时间缩短至2～3d，显著减少术后并发症发生率，约下降47%。年起，欧洲肠外肠内营养学会建立了ERAS协会，陆续制定有关结肠直肠、胰十二指肠切除、胃切除等专家共识，且多次召开国际会议，针对ERAS理念的推广及应用进行大量卓有成效的工作。目前，ERAS在英国及加拿大两国已成为政府主导的行动。

　　ERAS的核心是应用围手术期处理的循证医学证据，优化围手术期处理，减少创伤应激，减少并发症，缩短住院时间。非常强调外科、麻醉科、护理及营养科等团队的多学科配合。强调优化制定术前、术中、术后的一系列临床路径。其关键措施包括：①术前教育和术前预康复处理，缩短术前禁食、禁水时间，术前使用糖类饮品；②强调多模式镇痛，尽量避免或减少阿片类止痛剂的使用；③强调术后早期下床活动；④术后早期进食及饮水；⑤尽量不使用鼻胃管或腹腔引流管；⑥强调应用微创手术技术（如腹腔镜）；⑦控制性输液，避免围手术期静脉补液过多或不足。

　　2　ERAS在胃癌手术中应用

　　我国既是结肠直肠癌高发国家，也是胃癌高发国家，因此，应加大ERAS在胃肠肿瘤领域的应用研究。我国开展ERAS的临床研究始于年，首先在结肠直肠领域有研究应用报道。同年，笔者团队发表了国际上第一篇有关胃癌应用ERAS的临床研究论文，首次证实在胃癌手术中应用ERAS的安全性及有效性。此研究于年被欧洲ERAS协会《胃切除术加速康复外科指南》所引用，奠定了我国在此领域的先进地位。笔者的系列研究证实，在胃切除的围手术期中不常规置放鼻胃管及腹腔引流管、早期饮水进食等措施是安全有效的，可减少患者不适、术后疼痛和恶心呕吐发生率，减少术后肺炎发生率，并不增加吻合口漏及再住院率。无论是在开腹、腹腔镜或机器人手术中应用ERAS的理念，均获得临床成功。经过10年研究，胃癌患者术后住院时间由年10d左右，缩短至目前5d左右，效果显著。

　　年，笔者将80例行D2根治切除的胃癌患者，随机分为两组。传统对照组采用传统的围手术期处理方法，ERAS组采用ERAS程序治疗。与传统对照组相比的结果显示，ERAS组术后住院时间显著缩短（5.6±1.3d比9.4±1.9d），治疗费用显著减少（±元比±元），排气时间及停止静脉输液时间显著提前，手术后体重下降显著减少；而术后并发症发生率及再住院率并未显著增加。

　　年，笔者进一步研究胃癌手术应用ERAS的相关机制。研究结果发现，ERAS组与传统治疗组相比，显著减轻术后胰岛素抵抗，减轻术后炎性反应，体重丢失显著减少（2.45±2.11kg比4.02±2.40kg，P=0.）。

　　年，笔者将ERAS理念与机器人技术结合治疗例胃癌患者。年，通过应用全机器人消化道重建吻合技术，结果显示平均住院时间同样缩短（6.2±2.5d），与早期使用辅助小切口的手术患者相比，住院时间缩短约1d。年。在8例女性患者中应用全机器人胃癌手术及消化道重建吻合技术，将切除标本自阴道后穹隆拖出，实现腹部无手术切口，术后平均住院时间为3.6d，显示机器人技术与ERAS理念的完美结合。

　　年欧洲ERAS协会发表的《胃切除术加速康复外科指南》，共提出25项改进及优化，涉及术前、术中及术后多项措施的改良与更新。最新的日本胃癌指南（年版），首次增加围手术期处理的临床路径。日本外科医师在重视手术技巧的同时，也开始 　　3　胃癌手术应用及推广ERAS的几点建议

　　Kehlet认为，如在围手术期使用太多的改良方法，不一定提高ERAS的临床效率。因此，特别强调5项措施的改进：①多模式止痛；②避免使用鼻胃管；③早期下床活动；④早期饮水进食；⑤避免液体过多或不足。同时还指出，今后的ERAS研究应加大对外科应激代谢规律的探索，深入研究术后并发症发生的原因及预防。以往的ERAS临床研究大多使用RCT研究，不一定是最好的研究方法，以后应更多使用全数据及大数据的队列研究方法。

　　Gatt等认为ERAS成功的关键是术后肠功能的快速康复。笔者认为在以后的ERAS临床应用研究中，应加大对胃肠功能康复机制的研究。术后肠麻痹受到神经、体液及药物等多种因素的影响，缩短术后肠麻痹的时间，将为患者的康复提供前提和保证。目前有关胃癌ERAS的许多措施中，大多与防治术后肠麻痹相关，如控制性输液，避免使用鼻胃管，避免或减少应用阿片类止痛剂，早期饮水进食，应用微创手术等。

　　ERAS的临床推广应用并非一帆风顺，首先是受到传统及习惯的阻碍。欧洲的一项调查显示，虽然ERAS成绩显著，医院应用其理念。笔者单位牵头于去年成立中国ERAS协作组，发布第一个结肠直肠手术应用ERAS的中国专家共识，在南京召开中国第一届ERAS大会，标志我国ERAS进入一个快速发展的新阶段。

　　在以后的推广与应用中，应从简单的结肠直肠手术开始，逐渐向较复杂的胃、肝、胆、胰等手术推进。在开展ERAS的过程中，首先应阅读学习原始文献，了解ERAS的内涵及精髓；然后到有经验的单位或中心参观、学习，这将是一个行之有效的方法。在ERAS的实践中有许多细节，需要医师、护士及麻醉师共同协调与组织。医院行政管理部门肩负协调组织的重任。可喜的是，医院院长及行政领导开始重视ERAS的临床实践及应用。在医院院长年会上，笔者团队向全国的院长们介绍了应用ERAS在胃肠癌领域应用的10年经验，获得广泛 　　4　结论

　　胃癌围手术期的处理有不同于结肠直肠癌手术的特殊之处，需要加大针对胃癌特殊的ERAS临床路径的研究。相信在胃癌手术中应用与研究ERAS意义重大，前途光明。同时应清醒地认识到，我国外科同仁能在此领域保持先发优势，开展更多的前瞻性多中心联合研究，势在必行。

参考文献

KehletH.Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation.BrJAnaesth.;78(5):-.

GouvasN,TanE,WindsorA,etal.Fast-trackvsstandardcareincolorectalsurgery:ameta-analysisupdate.IntJColorectalDis.;24(10):-.

MortensenK,NilssonM,SlimK.Consensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomy:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS(r))Societyre







































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