当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘症状 >> 学会术中止血，只需要一支烟的功夫
对于外科医生来讲，术中止血是常见的手术基本操作之一。如何熟练应对每一种常见的出血，是考验外科医生手术技巧的重要环节和抓手。在本文中，外科之路较为详细的梳理了手术中可能会遭遇到的各类出血，并较为客观的分析了术中止血的技巧。
一、大动脉活动出血
腹部大动脉出血速度快，失血量大，位置较深，视野不清。进行止血处理时，一般不能采用切断、结扎、缝扎等手段，否则会出现重要脏器严重功能障碍，甚至缺血坏死。应该先采用有效的暂时性方法控制出血，然后合理显露出血部位，直视下修补血管裂口。
对于大部分外科医生来说，发现大出血的第一反应就是压迫止血，纱布或纱垫填塞压迫。实际上压迫以前，应该先判断一下是静脉出血还是动脉出血。如果是大动脉出血，纱布压迫面积大，对出血部位针对性压迫力量较小，并不会真正地止血，只会延缓一下出血速度，把触目惊心的显性失血变成隐性失血。必须马上采取更有效的方法：
出血部位近心端血管阻断是最快速有效的方法。如果缺乏快速器械阻断的技术或器械，或大血管前方被脏器覆盖，可以先使用手指压迫。如压迫有效，应该立刻清除创面积血，或分开血肿，寻找出血区域内的重要主干动脉。
不是寻找出血点吗？怎么是寻找主干动脉？
找到主干动脉后，无创伤钳阻断，然后放松近心端阻断，如出血停止，说明出血部位是此动脉分支。如果无效，可以沿此血管向近心端分离，可顺利寻及出血点。这样，既可以避免无谓的广泛分离，又可以有效地保护主干血管，迅速划定出血血管范围，明确寻找方向。
总之，我们处理大动脉出血的原则是：迅速止血、减少血管阻断时间和范围、保护重要主干血管。
二、中小动脉活动出血
中小动脉看起来出血很急，但是短时间内出血量并不大，不需近心端阻断。可以压迫出血点周围，根据出血方向寻及出血血管，可采用分离切断结扎或缝扎止血。
这种情况常见于分离过程或结扎血管撕脱断裂。此时注意：所有正处于显露操作的手都不要动，此时良好的显露是最重要的！助手不要抢着压迫止血，应该用吸引器吸除积血，主刀医生才能从容的处理好出血。
三、大静脉出血
大静脉出血虽然看起来不如动脉激烈，但是出血速度和失血量并不少。而且较大的静脉裂口，还可能发生致命的空气栓塞。由于静脉压力较低，可以局部压迫止血。待人员、器械、血源都准备就序后，慢慢自压迫边缘开始寻找破裂血管，不要将压迫物全部取出。
四、中小静脉出血
可见出血点直接结扎，无法确定出血点的可以用干纱布压迫止血，如果不影响其他操作可暂不进一步处理，继续其他操作，持续压迫15-20分钟，绝大部分中小静脉出血可停止，不需其他处理。
■简单的说几个具体的止血案例，重温曾经的痛苦回忆，再次经历惊心动魄的出血时刻：
1、胃左动脉撕裂
胃癌根治手术，小弯侧淋巴结成团，致使胃左动脉根部间隙变小，结扎线撕脱，造成胃左动脉出血。对策：胃左动脉根部紧邻腹腔干，背靠腹主动脉，不可贸然钳夹或缝扎，而且表浅的缝扎会使断端回缩至腹膜后，致腹膜后血肿，进一步加重止血难度。
此时可以用一个食指压迫出血部位，吸除积血，将手指慢慢向下移动。胃左动脉断端由于和周围组织关系密切，距腹腔干较近，不会过度回缩，可以发现血管断端。注意，此断端可能仅仅是动脉内膜，不要钳夹以防进一步撕裂。可以直接使用无创伤线连续缝合断端，轻轻收紧既可止血。然后放松缝线继续向下游离，于动脉根部结扎。
2、脾静脉撕裂
在脾亢脾切除手术中，游离脾蒂突发大量静脉出血（多为脾静脉分叉处劈裂），或向外托出脾脏时，脾静脉主干撕裂。
对策：脾静脉出血虽然是静脉出血，出血来源为脾静脉内血加上脾内残留血液，无法两端同时阻断，因此纱布填塞或胰腺上缘压迫都不能有效止血。此时应该果断钝性分离脾膈、脾肾韧带及胰腺后壁，将脾向下推，然后向内翻转，将整个脾脏托出切口外，直视下钳夹裂口近端血管，切除脾脏。
如果无法将脾脏托出，可以将脾脏向右侧翻转，拉起右侧腹壁，将脾脏暂时移至右侧腹腔内，直视下处理脾蒂血管。
切忌盲目钳夹，致胰腺损伤，术后出现胰瘘；或钳尖刺入扩张的静脉，引起更大出血。
3、胆囊三角大出血
由于空间局限，可暂时纱布填塞止血，向上切开胆囊三角前部腹膜，直达肝门部肝总管前方（必须先向深部扩大显露范围，否则即使发现或钳夹出血点也无法处理）。
取出纱布，观察出血方向：如果血流方向向外，且为动脉血，为胆囊动脉或肝右动脉出血；如为静脉血，可能为门静脉损伤。此时不可草率钳夹或缝合，应该仔细分清主干出血，还是分支出血。如系分支，可钳夹后电凝或结扎，结扎应注意再次撕裂。如为主干或出血汹猛，可以经网模孔阻断肝十二指肠韧带，无血环境下修补血管。
如果血流方向向下，多为门静脉右支出血。主干血管可位于肝脏被膜以下，即使发现出血点也不好处理。可局部覆盖止血纱布后，纱布填塞，继续其他操作，压迫20分钟后，基本可以解决问题。
4、肝脏创面大出血
可以发生于肝破裂、肝叶切除、肿瘤分离及胆囊切除术。
对策：对于肝脏创面大出血，必须立刻行第一肝门阻断。如效果明显，说明为肝动脉或门静脉系出血，可抓紧时间对出血部位8字缝扎。止血后应该注意处理伴行的胆管，防止术后出现胆瘘。
如果创面仍有活动出血，应为肝静脉系出血，不要急于松开肝门阻断，应该垂直于肝静脉走行作较宽的8字缝合，出血处填入止血纱布后打结，利用组织间压力止血。如果无效，应用纱布角将出血部位塞紧，向肝静脉近端方向推进切除平面。
如果是肝中或肝右静脉主干出血，需要刮除血管周围肝组织，显露血管修补。
5、甲状腺大出血
甲状腺上动脉大出血并不多见，真正恐怖的是甲状腺八面开花，广泛出血。常见于甲亢术前准备不佳和桥本氏病，甲状腺充血水肿，甲状腺组织及被膜质地脆弱。
显露甲状腺后，仔细观察甲状腺，发现是这种情况后，如果按照常规方法，从悬韧带切断开始，就会出现出血，由于出血位于甲状腺与甲状软骨间隙内，在较小空间内，无法有效止血，只有纱布填塞。游离上极需牵拉甲状腺，可造成被膜撕裂出血，不论电凝还是缝扎，都会加重出血。而且这些出血可贯穿整个手术过程，影响手术视野，妨碍正常操作。由于无法牵拉甲状腺体，致使手术在腺体平面以上操作，任何向深部的血管钳分离，都可能引发新的出血。手术进程停滞，而甲状腺病灶不能切除，出血也不会停止，压迫也不能有效止血。
因此，需要调整手术步骤和方式。如果已经出现“四面开花”的局面，唯一可以解决问题的方法就是尽早切除病灶。
首先游离甲状腺外侧，此处位置较浅，血运不丰富，结扎切断中静脉，继续向外后游离至侧后方，然后自气管前间隙向上切断峡部和悬韧带。伸入手指将甲状腺向上抬起。自前向后结扎切断上下极血管，使所有切断结扎操作都在甲状腺表面进行。
这样，不需器械牵拉甲状腺，不需向深部打洞分离，最重要的是已经显露甲状腺切除平面，随时可以完成甲状腺病灶切除。切除病灶时，应该忽略出血情况，在手指指示下，按预设平面切除，保留甲状腺后被膜。
6、骶前静脉大出血
为什么骶前静脉会出血？
（1）早期还比较盛行钝性分离骶前间隙，即使手法娴熟，也会有机会将骶前静脉向上撕裂。这种撕裂包括骶前静脉表面撕裂、分支撕裂和经骶孔交通支撕裂，会出现严重大出血，一般方法很难凑效，于是出现了图钉法。
但是，这是一个非常诱人有非常麻烦的办法，医院都没有专用打钉器；将图钉按入骶骨是非常痛苦的事情；而且如果不能顺利压入骶骨，会出现图钉松动。
（2）后来直视下锐性分离取代了手指分离，按说应该不会撕裂骶前静脉了，可是事情依然在继续发生，为什么？
a.过分的直视要求
特别是切断直肠上动脉，将拉钩拉向直肠后壁时，过分的牵拉，不但可以直接撕裂血管，还会将血管提起，送到你的剪刀或电刀下。许多医生采用先中间后两边的骶前分离原则，先从中间切开一个空隙，直达尾骨，然后向两侧展开，而此时，请不要忘了，直肠还连在骶骨上。
b.过深层次的游离
有些医生游离骶前间隙，骶前血管清晰可见，盘曲在骶骨表面。或许他会对下级医生夸耀技艺的娴熟，刀法的精湛，但是很遗憾，这样的层次过深了。不但骶前静脉暴露在危险之中，而且骶前神经丛也进入了清除范围。
c.恐怖的吸引器
创面出血是令人厌恶的，不断出现的骶前积血不但告诉你自己也在告诉别人解剖层次的偏差，但是伸入骶前的吸引器更是让人恐怖的，可以轻易将骶前血管吸破。
d.隐藏的凶手——纱布
许多人习惯游离完后壁，填入一块纱布，即可吸收部分积血，又可以保护骶前血管，但是离开了视野的血管，是否真的离开了？还有什么比直视之下更安全。
你是如何将纱布塞入，又是如何将其取出的？
干纱布的止血和吸收血液的效果较好，但是一块塞入骶前的干纱布会粘在菲薄的血管壁上，会使血管壁干燥变脆，会产生足够强大的摩擦，这些还不够吗？
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