点击上方“器官移植”可 　　我国是乙型病毒性肝炎（乙肝）大国，乙肝后肝硬化是难以治愈的良性终末性肝病之一。脾功能亢进（脾亢）指各种原因造成的表现为脾脏肿大及一种或多种血细胞减少的临床综合征，是肝硬化门静脉高压症的常见严重并发症。约15%?70%的肝硬化患者合并脾亢[1-2]。脾脏作为人体最大的淋巴器官，主要功能包括过滤和储存血液，制造免疫球蛋白、补体等免疫物质。脾脏肿大会导致脾亢以致多种血液成分减少，同时出现一系列临床症状。脾亢致血液成分减少的机制很复杂，至今仍未完全明确。Pradella等[3]认为血细胞在脾脏内阻留，并被巨噬细胞吞噬是血液成分减少的主要机制。同时肝脏病变导致合成能力降低造成促红细胞生成素和促血小板生成素等合成减少，致使红细胞、血小板计数低下。也有学者认为，肝硬化时免疫功能紊乱，机体产生多种自身血细胞自身抗体，当血液流经脾脏时，在抗体介导下血细胞被巨噬细胞捕获和吞噬；其中与脾亢关系最密切的是人抗血小板抗体（一类结合在血小板膜表面糖蛋白上的自身抗体，PA-IgG）[4]。

2肝移植术后脾功能亢进的变化

近年来，肝移植技术的不断改进、威斯康星大学保存液（UW液）和免疫抑制剂的应用，能够大大地延长了器官保存时间和改善移植患者预后，越来越多的肝硬化患者接受肝移植手术。大多数接受肝移植术的肝硬化患者合并脾亢，且术后大部分患者的脾亢能得到有效的缓解[5-6]。Chikamori等[7]研究发现肝移植术后患者血小板数量明显增加，脾脏体积也有所减小，并发现脾/肝体积比与血小板及白蛋白水平的恢复有直接关系。另外一些学者通过研究分析发现，移植术后门静脉压力降低，门静脉血流流速增加使得脾脏被动充血改善，减轻脾肿大程度及血小板破坏，血小板数量明显增加[8]。Egami等[1]通过血小板、白细胞计数及脾脏体积测量综合评估肝移植术后患者脾亢的缓解情况，得出与上述相似的结论。然而，其他学者认为，外科手术过程中外周血小板不断激活消耗及移植术后血小板生成素的合成减少，将导致术后血小板急剧减少，并且随时间推移，血小板水平无法恢复至正常水平[9-11]。肝移植术前的脾亢严重程度和术后随访时间尚短都是术后血小板水平的影响因素。

3肝移植术后顽固性脾功能亢进的发生及恢复的影响因素

　　虽然肝移植能使大部分患者脾亢得到有效缓解，但仍然有小部分患者术后依然存在脾亢，其发生的机制目前尚未明确。有学者认为术前血小板水平及脾肿大的程度与术后顽固性脾亢有极大的关系，同时他们还发现供肝的情况如供体的年龄、有否基础性疾病等，也与术后脾功能恢复有关[12]。肝移植术后患者服用免疫抑制剂如吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤具有骨髓抑制作用，可导致血小板生成障碍，导致术后血小板数量难以恢复。还有学者认为肝移植术前长时间慢性肝硬化引起区域性门静脉高压症，导致脾肿大和脾脏纤维化，也会延缓术后脾脏恢复，产生顽固性低血小板症及巨脾[13-14]。

4肝移植术后脾功能亢进的处理措施及其效果

4.1脾切除术

对于移植术后顽固性脾亢，行脾切除术后能使脾亢现象很快能够得到纠正，门静脉压力下降，血细胞数量也能逐渐恢复正常[15-16]。有文献指出，部分患者移植术后脾亢未缓解，并出现脾亢的一系列症状包括血小板减少、腹腔出血及顽固性腹腔积液，这些症状在行脾切除术后都得到有效缓解[17-19]。脾切除术不仅能降低门静脉压力，缓解脾亢，还能够改善肝功能[20-24]。Ikegami等[20]认为移植后顽固性脾亢不仅会导致大量的动脉血入脾，增加门静脉压力，出现小肝综合征，且可能发生脾动脉盗血综合征，减少肝脏灌注。由于脾脏体积较大、门静脉高压及丰富的侧支循环，移植术后脾切除术的技术难度比一般脾脏切除术更大。然而，脾脏作为最大的免疫器官，被切除后必然对免疫功能产生影响。Sockrider等[25-26]指出，脾切除术会增加围手术期并发症的发生率及病死率，同时也有可能发生脾切除术后凶险性感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection，OPSI）。脾切除术除有诱发严重感染的危险外,还可诱发血管栓塞性疾病的发生。脾切除术后出现的持续性血小板升高和机体高凝状态，易引起门静脉和下肢静脉血栓形成。血管栓塞性疾病的发生还与脾切除后脾脏改善血液流变性的作用消失、血液流变性异常有关。

　　还有一些学者研究发现，对于低风险患者（术前凝血酶原时间延长不超过5s，无门静脉血栓形成及严重炎症者）行肝移植术时可以同时进行脾切除术，术后患者凝血功能逐渐恢复正常，脾脏功能恢复良好[23,27-28]。研究认为，符合低风险条件且满足以下任一条件，即可行肝移植术同时行脾切除术，包括严重脾亢、小肝综合征、ABO血型不符肝移植及术后需要治疗的丙型病毒性肝炎患者[29-31]。

4.2部分脾栓塞术

　关于移植术后顽固性脾亢的治疗除了脾切除术外，还有部分脾栓塞术。相比于较为传统的脾切除术，这一治疗方式也能够有效缓解脾亢，而且能避免脾切除术伴随的一系列并发症，同时保留脾脏的免疫功能[32-34]。Sockrider等[25-26]指出部分脾动脉栓塞的创伤更小，且能够避免脾切除术后凶险性感染。Bárcena等[35-36]发现，将患者85%的脾动脉进行栓塞后，血红蛋白、白细胞及血小板水平能够迅速提高，未出现肝功能异常，且术后使用长效干扰素不必因血液成分的影响而减量。

　　脾动脉栓塞能够改善脾功能的同时，也有一定的不良反应，最常见的是栓塞后综合征，包括腹痛、发热、乏力、非感染引起的胃肠道症状，严重的并发症包括脾脓肿、败血症、脾破裂、重度肺炎等[17]。除不良反应外，有研究表明脾动脉栓塞存在复发率高以及难以把握栓塞面积等缺点[37]。Osaki等[38]研究发现，根据栓塞前血小板计数、肝脾体积比及栓塞比例可计算出栓塞后血小板数量，即栓塞后血小板数量=栓塞前血小板数量+栓塞前血小板数量×[（4.×脾栓塞比例－.32）/栓塞前肝脾体积比+39.93]/。利用这一公式，可根据需增加的血小板数量计算出合理的栓塞面积，这有助于防止栓塞过多或过少，提高治疗的有效性，降低手术风险。但其可行性及有效性仍需进一步证实。

4.3重组人粒细胞集落刺激因子的应用

重组人粒细胞集落刺激因子（re 　　脾亢是肝硬化门静脉高压症的常见严重并发症，肝移植术能够有效地缓解大部分肝硬化患者合并的脾亢，且术后患者各脏器功能都恢复良好。肝移植术后极少数顽固性脾亢的治疗可采用脾切除术、部分脾栓塞术或使用rhG-CSF。

参考文献

略

作者单位

作者单位：广州，医院肝移植科

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