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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年10月31日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第33次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、消化内科曾欣副教授共同主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科付志平医师主讲《胰十二指肠切除术消化道重建技术及方式与术后胰瘘》。第二部分为病例讨论，讨论并决定了四例胰腺相关肿瘤患者的诊断及治疗方案。

会议现场

第一部分：学术讲座

普外四科付志平医师《胰十二指肠切除术消化道重建技术及方式与术后胰瘘》

付志平医师首先从年Codivillla行第一例壶腹癌的胰头切除术开始，与大家一起回顾了胰十二指肠手术的历史变迁，到如今的胰十二指肠切除术的主流术式：标准胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、扩大胰十二指肠切除术（包括区域性扩大根治、全胰切除等）。然后为大家讲解了胰十二指肠切除术消化道重建的几种顺序，并结合大量的文献回顾性分析，比较了几种常用的胰肠吻合术式（端端/端侧胰肠吻合、粘膜对粘膜端侧胰肠吻合、捆绑式吻合、改良的Cattell–Warren吻合术、Blumgart吻合）的吻合方法及优缺点，那么到底何种吻合方式最佳呢，我国胰腺切除术后消化道重建技术专家共识指出：….希望通过某种吻合方法来达到消除胰瘘的目的是不现实的，吻合质量较吻合方式更为重要。胰腺外科专业化、选择自己熟悉的术式并提高吻合质量才是减少胰瘘的关键…..。最后付志平医师还着重讲解了胰瘘定义的历史发展以及目前我国采用的胰瘘的定义标准，胰瘘的分级，通过几篇关于胰瘘相关因素的分析及预测模型的文献回顾，得出胰瘘相关因素：患者因素、胰腺自身因素、手术因素，针对这些因素进一步讲解了胰瘘的预防与处理。

第二部分：病例讨论

（一）、普外四科付志平医师《胰头占位一例》

患者为68岁男性，患者因“左上腹疼痛四月余”入院，三月前因腹痛行腹腔镜胆囊切除术，术后腹痛无明显好转趋势。血常规、肝肾功能未见异常。肿瘤指标：CA：49.44U/ml、CA19-9：.60U/ml、CEA：8.58ug/L，AFP正常范围。外院-6-29上腹部MRI增强、-07-07上腹部CT增强、-08-21上腹部CT平扫均报告未见明显异常。-10-12上腹部增强CT提示：胰头钩突部占位，考虑恶性肿瘤。遂至我院就诊，行超声内镜穿刺活检病理：找到癌细胞。PET-CT：胰头恶性肿瘤累积周围组织结构。

消化内科曾欣副教授：该患者行超声内镜检查可见肿块起源于胰腺钩突部，肿块较大，向前方浸润性生长，穿刺活检病理亦证实为恶性肿瘤，故该患者胰头钩突癌诊断明确。

普外科邵成浩主任：动态观察该患者近四月影像学资料可见，-06-29MRIT1加权可见胰头钩突部低信号小结节，T2加权呈稍高信号，增强后动脉期可见胰头部小结节状低信号影，-07-07上腹部增强CT动脉期亦可见胰头钩突部低密度结节影，肿块较小，较前无明显增大。但08-21上腹部CT平扫检查可见胰头钩突部明显增大变形。至10-12上腹部增强CT动脉期可见胰头钩突部明显低密度占位性病变，较前明显进展，肿块累积腹腔干、肝动脉，并包绕肠系膜上动脉，累积肠系膜上动脉根部及部分腹主动脉。超声内镜穿刺病理亦证实为癌，属于不可切除胰腺癌，无法达到R0根治，故该患者下一步治疗应首选化疗，方案建议为GS方案（吉西他滨+S1）或者吉西他滨联合白蛋白紫杉醇。2-3疗程后复查并再次进行评估。

肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者10-12上腹部增强CT动脉期可见胰头钩突部明显低密度占位性病变，符合典型乏血供胰腺癌影像学特点，肿块累积腹腔干、肝动脉，并包绕肠系膜上动脉，累积肠系膜上动脉根部及部分腹主动脉，属于局部进展不可切除胰腺癌，依据NCCN指南，该患者符合新辅助治疗指征，方案可选择GS方案、FOLFIRINOX、S1单药、局部放疗等，我中心经验，患者对FOLFIRINOX耐受性较差，多采用GS方案、吉西他滨联合紫杉醇或S1单药等，2-3疗程后采用RECIST标准进行评估，如肿瘤缩小，血管周围间隙显现，仍有手术根治可能。

（二）、普外四科纪明哲医师《胰腺假性囊肿一例》

患者52岁男性，患者因“发现胰尾占位十一年，发热一周”入院。患者于11年前有急性胰腺炎病史，医院，后复查发现胰尾囊性占位，近来体检发现囊肿有增大趋势，近一周出现发热，体温在38℃左右，就诊于我院。查体：左中上腹部可触及巨大包块，约8*6cm，无明显压痛，活动度差，界尚清。血常规：WBC:13.4×/L、GR%:72.7%、RBC:3.38×/L、Hb:86g/L、PLT:×/L。肝功能正常。肿瘤指标正常范围。上腹部增强CT：胰尾部囊性占位，考虑假性囊肿可能性大。

普外四科朱洪旭医师：该患者既往有急性胰腺炎病史，CT检查可见胰尾部囊性病灶，有分隔，囊壁光滑并有散在钙化，不能明确是否与胰管相通，而IPMN都与主胰管相通，此可作为与IPMN鉴别点，粘液性囊腺瘤囊壁一般无钙化，呈大小不等多房囊性结构，该患者病史及影像学均支持胰腺假性囊肿诊断，目前考虑合并有囊内感染，具备手术指征。

普外科邵成浩主任：该患者讨论要点主要为胰腺囊性肿瘤鉴别的要点，尤其是影像学要点，有以下几方面：1、发病性别、年龄，病史；2、病灶的位置及数目（单发或多发）；3、囊肿若为多房性，各囊腔的大小和数目；4、囊壁、间隔、边缘的性状；5、有无实性成份及其性状；6、钙化及钙化的形状；7、周围胰腺实质变化及胰腺周围脏器的变化等，将胰腺假性囊肿、胰腺浆液性囊腺瘤、胰腺粘液性囊腺瘤、粘液性囊腺癌、胰腺实性假乳头状瘤、胰腺导管内乳头状瘤、胰腺其他实性肿瘤囊性变等进行鉴别，结合该患者既往急性胰腺炎病史及CT影像学特点，该患者胰腺假性囊肿伴感染诊断明确，手术指征明确，手术方式可考虑行囊肿内引流术。

（三）、普外四科朱洪旭医师《梗阻性黄疸一例》

患者48岁男性，因“腹痛1月余，皮肤巩膜黄染1周”入院。肝功能：TB:umol/L、DB:umol/L、ALT:U/L、AST:U/L、r-GT:U/L、AKP:U/L、AMY:13U/L。肿瘤指标：CA19-9:U/ml、CA15-3:39.48U/ml、CA:50.93U/ml，AFP、CEA:正常范围。上腹部增强CT提示：肝内外胆管扩张，胰腺头部实质性占位，肝脏多发占位。入院后行超声内镜诊断为胰头部肿块。穿刺病理：找见腺癌细胞。并给予PTCD置管减黄。

肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者CT增强动脉期可见胰头部一低密度病灶，与周围界限不清，符合胰腺癌影像学特点，病理亦证实为腺癌，肝脏占位考虑为转移灶，该患者诊断考虑为胰头癌伴肝脏多发转移，无手术指征，目前伴有梗阻性黄疸，已行PTCD减黄，建议待总胆红素降至50umol/L时行全身化疗，方案考虑为GS方案或者吉西他滨联合白蛋白紫杉醇。

普外科邵成浩主任：该患者CT增强可见肝内外胆管明显扩张、胰管扩张，胰头部低密度占位，符合乏血供胰腺癌特点，肝脏多发低密度病灶，增强后周围可见环形强化，符合转移癌“牛眼征”特点，结合其穿刺病理活检，该患者胰头癌伴肝脏多发转移诊断明确，已无手术指征，行PTCD减黄后拟至肿瘤科行全身化疗。

（四）、普外四科董毅医师《梗阻性黄疸一例》

患者为76岁男性，因“皮肤巩膜黄染20天”入院。肝功能：T-BIL:umol/L、D-BIL:umol/L、I-BIL:96umol/L、ALT:54U/L、AST:58U/L、r-GT:90U/L。肿瘤标记物：CA19-U/ml，CEA、AFP均正常范围。上腹部增强CT：胰腺钩突占位性病变，考虑胰头癌，伴胆管系统扩张。胰腺增强MRI：胰头肿块伴肝内外胆管扩张，胰头占位直径约2.4cm。

普外四科陈丹磊主治医师：该患者上腹部CT增强可见肝内外胆管扩张，主胰管扩张，动脉期胰头部可见一低密度占位，考虑为胰头恶性肿瘤，与周围血管界限清晰，胰头后方脂肪间隙存在，手术指征明确。但目前黄疸指数较高，可先行PTCD减黄，待黄疸消退后行胰十二指肠切除术。

普外科邵成浩主任：该患者上腹部CT增强可见胰头部低密度占位，肝内外胆管扩张、胰管扩张，胰腺MRI可见T1加权胰头部低信号占位，T2加权呈稍高信号，肝内外胆管扩张、胰管扩张，胰头后方脂肪组织间隙存在，动、静脉血管无累及，周围淋巴结无肿大，远处无转移，为可切除胰腺癌。目前黄疸指数较高，可先行减黄，减黄方式首选PTCD，待黄疸消退后行胰十二指肠切除术。

现场讨论

通讯员：陈军陈丹磊杨光

年10月31日

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