胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年新发现的胃癌患者也高居世界前列。外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式。

胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点，虽然现在针对其意义及范围已经有了大致的共识，但是，不同医生针对该术式还是有不同的观点，术中也有不同的处理方式，这也导致了目前胃癌治疗效果的异质性。一个典型的例证便是东西方学者在胃癌治疗时，淋巴清扫的术后并发症发生率和患者生存获益的不同。改变这种局面的一个好办法是将胃癌淋巴清扫进行系统化、规范化的讲解说明。

刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，是一位卓有建树的长江学者，是一位具有创新性思维及批判性思维的外科医生，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。

经刘颖斌教授同意，我们将《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。（杨子明）

“三步法”之第二步：小网膜的处理

于幽门下2cm处离断十二指肠后，将胃向上翻起，打开肝十二指肠韧带包膜，从肝门部向十二指肠方向清扫肝十二指肠韧带，其间可暴露胃右动脉根部并离断，将其周围淋巴组织连同胃右动脉全程一并向左分离。再沿肝下缘游离肝胃韧带向上直至右侧膈肌角（图1～23）。

图1小网膜的处理

图2小网膜的处理过程中清扫No.12，5，1，3淋巴结

①十二指肠②幽门③荷包钳

图3于幽门下2cm处离断十二指肠后置入抵钉座（毕Ⅰ式吻合）

图4于幽门下2cm处切割闭合器离断十二指肠（毕Ⅰ式吻合）

于幽门下2cm处切割闭合器离断十二指肠（毕Ⅱ式吻合）。远端胃癌根治术吻合方式的选择主要在于吻合的安全性和术者的吻合习惯，残胃的大小、血供、吻合的张力、术后的生活质量等都是需要考虑的因素。

图5远端胃癌根治术（毕Ⅱ式吻合）时，十二指肠的离断

肝门部向十二指肠方向清扫肝十二指肠韧带，其间可暴露胃右动脉根部并离断，将其周围淋巴组织连同胃右动脉，一并向左分离。

图6肝十二指肠韧带的清扫及胃右动脉的显露

图7清扫肝十二指肠韧带时胃右动脉的显露

①十二指肠残端②胆总管③胃十二指肠动脉④胃右动脉结扎处⑤肝总动脉

于幽门下2cm处离断十二指肠后置入抵钉座（毕Ⅰ式吻合），将胃向上翻起，打开肝十二指肠韧带包膜，从肝门部向十二指肠方向清扫肝十二指肠韧带，其间可暴露胃右动脉根部并离断，将其周围淋巴组织连同胃右动脉一并向左分离。

图8肝十二指肠韧带的清扫

①胃右动脉结扎处②胆总管③肝动脉④胃十二指肠动脉⑤胆囊⑥十二指肠残端

自肝门部向十二指肠球部方向清扫肝十二指肠韧带，清扫时，可将肝十二指肠韧带包膜纵行打开，左侧及后方淋巴结绕门静脉后方清扫并向右侧提出，与右侧淋巴结一起清扫。

图9肝十二指肠韧带的清扫

肝十二指肠韧带清扫时，可将肝十二指肠韧带包膜纵行打开，左侧及后方淋巴结绕门静脉后方清扫并向右侧提出，与右侧淋巴结一起清扫。确保No.12p的彻底清扫。

图10肝十二指肠韧带的清扫

①胆总管②门静脉③肝固有动脉④肝总动脉⑤胃右动脉结扎处

自肝门部向十二指肠球部方向清扫肝十二指肠韧带，分离、结扎胃右动脉。

图11肝十二指肠韧带的清扫

①门静脉②胆总管③胃右动脉结扎处④肝总动脉⑤胃十二指肠动脉⑥胰腺

自肝门部向十二指肠球部方向清扫肝十二指肠韧带，分离、结扎胃右动脉，清扫No.12a，12b，12p，5淋巴结。

图12肝十二指肠韧带的清扫

①胆总管②门静脉③肝固有动脉④胆囊动脉⑤胃十二指肠动脉

自肝门部向十二指肠球部方向清扫肝十二指肠韧带，分离、结扎胃右动脉，清扫No.12h，12a，12b，12c，12p，5淋巴结。胆管周围清扫时，应注意保护胆管壁的血供，避免术后发生局部的缺血坏死导致胆瘘。

图13肝十二指肠韧带的清扫

①胆总管②门静脉③肝固有动脉④胃右动脉结扎处

清扫肝十二指肠韧带，分离、结扎胃右动脉，清扫No.12h，12a，12b，12c，12p，5淋巴结。胆管周围清扫时，应适当减小电刀功率，避免胆管的热损伤。

图14肝十二指肠韧带的清扫

①胆总管②肝固有动脉③胃右动脉结扎处④胆囊动脉结扎处⑤门静脉

自肝门部向十二指肠球部方向清扫肝十二指肠韧带，该方向清扫既符合无瘤原则的要求，又减少误伤胃右动脉的可能性，因为胃右动脉发出后与近心端肝固有动脉呈锐角。分离、结扎胃右动脉，清扫No.12h，12a，12b，12c，12p，5淋巴结。

图15肝十二指肠韧带的清扫

图16肝十二指肠韧带的清扫

图17肝十二指肠韧带的清扫

①肝Spiegel叶②胃贲门部③左肝④胃⑤PMOD

清扫胃十二指肠韧带后，贝勒拉钓向上拉开肝脏左叶，PMOD从肝门部沿肝脏下缘向左侧游离肝胃韧带向上直至右侧膈肌角，肝Spiegel叶完整显露。

图18小网膜的处理

①胆总管②肝固有动脉③胃十二指肠动脉④肝总动脉⑤肝尾状叶⑥胰腺

清扫胃十二指肠韧带后，拉钩向上拉开左肝叶，PMOD从肝门部沿肝脏下缘向左侧游离肝胃韧带向上直至右侧脑肌角。

图19小网膜的处理

①胆总管②门静脉③肝固有动脉④十二指肠残端⑤肝尾状叶

清扫胃十二指肠韧带后，贝勒拉钓向上拉开肝脏左叶，PMOD从肝门部沿肝脏下缘向左侧游离肝胃韧带向上直至右侧膈肌角，注意避免损伤变异的左肝动脉。

图20小网膜的处理

①胆总管②肝动脉③肝尾状叶④右侧膈肌角⑤贲门

清扫胃十二指肠韧带后，PMOD从肝门部沿肝脏下缘向左侧游离肝胃韧带向上直至右侧膈肌角，显露贲门右侧。远端胃癌根治术时，在清扫No.1淋巴结时，要注意保护迷走神经。

图21小网膜的处理

①贲门②No.1淋巴结

PMOD从贲门右侧沿着胃小弯侧继续向下清扫No.1，3组淋巴结。在贲门处隐约可见胃的纵行肌纤维。

图22No.1淋巴结的清扫

①胃小弯

PMOD从贲门右侧沿着胃小弯侧继续向下清扫No.1，3组淋巴结。

图23No.1，3组淋巴结的清扫

（作者单位：上海交通大医院）

《外科创新论坛》







































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