“CSCO消化肿瘤高峰论坛”于年1月11日在北京成功举行。在当天上午的胃癌治疗专场上，大会名誉主席、中国医院的徐惠绵教授做了题为“可切除胃癌新辅助化疗的思考——疗效评价及最佳手术时机的选择”的专题报告。

徐惠绵教授

我国胃癌的流行病学现状

我国胃癌发病率高，早诊率低（小于10%），进展期患者占90%左右，诊疗不规范，5年生存率低（30%左右）。目前提倡以胃癌分期与分型为依据，采取以D2根治术式为主的新辅助化疗，有助于提高胃癌远期疗效。

1.手术的目的和理论基础

手术切除原发肿瘤后，宜刺激残留肿瘤细胞生长；手术致瘤床血供改变，影响化疗药物效果；可以达到降期、提高手术切除率及根治性；消除潜在微转移灶，降低术后复发；可观察到手术前后病灶临床缓解率和病理有效性；根据SD或PD，可剔除不宜手术病例；验证药物敏感性，指导术后用药；根据对新辅助化疗是否有效来评估预后。

2.术前分期及分型

术前分期及分型是选择新辅助化疗的主要依据。术前分期检测手段包括超声内镜、螺旋CT（3D-CT）、腹腔镜、PET。生物学特性可利用胃镜、黏膜活检、双对比造影、CT等手段实现大体类型、组织学类型、Lauren分型及部位的划分。

超声胃镜和螺旋CT是临床上最广泛使用的两种检查方法。EUS的优势主要在于可以确定T1-3及N1的分期，诊断的精确度很高。螺旋CT对T3，T4a，T4b及N+的诊断要优于超声胃镜。所以两种检查手段互为补充。

自年以来，NCCN指南提出对T3以上胃癌应该进行常规腹腔镜检查，目的在于可以确定腹膜微转移或有很小转移的病灶。

徐教授表示，一直以来，国内外对术前病理生物学分型重视不够。实际上生物学特性很重要，在同样分期条件下，不同的生物学行为对预后影响很大。影响最大的是大体类型、其次是组织学类型、第三是Lauren分型。其规律如下图所示。

大体类型与淋巴结转移率的关系如图所示。

徐教授特别提出Borrmann3、4型转移复发更常见。特殊类型胃癌（Borr.4型）均为低分化弥漫型，对新辅助或辅助化疗不敏感。R0切除率不足40%，5年生存率20%，姑息切除均于3年内死亡。

Lauren分型分为肠型（66.7%），中间型（73.1%），弥漫型（80.6%），其生物学特性不同，对药物的敏感性也不同。

3.术前新辅助化疗适应症相关问题

版卫生部胃癌诊疗指南推荐：对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗；选择两药或三药联合方案，不宜单药应用；推荐ECF及其改良方案；化疗时限一般不超过3个月；应当及时评估疗效，以决定手术或采取其他治疗方案；术后辅助治疗应根据新辅助化疗疗效调整治疗方案；一般手术于化疗后3周开始为宜。

4.新辅助疗效预测因素

新辅助治疗疗效与肿瘤组织学特征、肿瘤遗传学和分子生物学特征、化疗方案的选择、患者因素相关。上部、低分化、肠型胃癌对新辅助治疗更敏感。

可能预测新辅助治疗效果分子指标分类

●分子靶点相关指标：VEGFR、EGFR、HER-2、K-ras、N-ras

●药物敏感性指标：DPD、TS、TP、TKI

●增殖、凋亡指标：P53、P21、P16、bcl-2、survivin

●EMT相关指标：E-cad、N-cad、c-myc、Gli1

●干细胞相关指标：OCT4、Sox-2、Nestin、Nanog

●基因稳定性：MSI、LOH、GS

●RECIST标准（CT、EUS、MRI综合评估）

5.新辅助疗效评估标准

新辅助疗效评估标准包括肿瘤消退分级（TRG，病理组织学评估），RECIST标准（CT,EUS,MRI综合评估），功能成像评估指标（包括PET-CT，MR-DWI)。

其中RECIST标准（CT,EUS,MRI综合评估）的缺点有以下三点：客观性差，难以早期评价疗效，无法与病理评价指标相匹配。

6.新辅助化疗后手术问题

（1）对手术的影响

术前辅助化疗会诱导胃及胃周组织形成纤维疤痕，有时在手术中难以区分疤痕和肿瘤组织。容易出现手术后淋巴漏、出血、感染的危险性有所增加；且围手术期死亡率未升高。

徐教授指出，综合各种报道和我们的临床经验，进行新辅助化疗与不进行新辅助化疗相比，术后的死亡率没有明显差异。总体来讲，新辅助化疗对手术治疗还是比较安全的。这一点已经得到了很多外科医生的重新认识。

（2）手术切除范围

对于新辅助化疗后获益、甚至达到CR的患者，仍不建议缩小手术范围。切除范围取决于原发肿瘤在化疗前的大小和位置，即使在化疗后已经完全缓解，切除方案也不应该改变。

（3）手术时机的选择

化疗2~3周期（4~6周），应及时评估疗效，达到目的尽早手术；即使首选方案无效，也不应选择二线化疗；停药后2~3周手术为宜。

7.新辅助治疗的循证医学证据（-大致分为三个阶段）

第一阶段，新辅助化疗VS单纯手术

MAGIC（）、FFCD（）、EORTC（）等试验表明：新辅助化疗优于单纯手术。

第二阶段，新辅助化疗VS单纯术后化疗

SAAK研究、CRITIC研究、JCOG研究、Magic-B等研究的早期结果已公布，表明新辅助化疗优于单纯术后化疗。

第三阶段：不同化疗方案之间比较、靶向+新辅助治疗vs新辅助治疗、新辅助放化疗vs新辅助化疗。

胃癌新辅助RCT研究的未来发展将向着精确的术前分期、更精确的人群筛选、更精准的靶点和分子标志方向发展。

8.新辅助治疗的争议点

新辅助治疗的争议点包括：在Xelox、FOLFOX、ECF、DCF、DOX中应采取何种方案，是否应加上靶向治疗？患者达到pCR后，后续治疗如何选择？若仍不能达到R0切除，是继续化疗还是手术干预？新辅助化疗无效病例，是否为预后不良的指标？新辅助化疗无效病例如何选择治疗方法？弥漫型、印戒细胞癌、Borr.4是否选择新辅助治疗？在新辅助获益人群的筛选，分子生物学评价体系的建立方面还有待继续研究。

最后，徐教授总结了胃癌新辅助治疗的临床途径，如下图所示。

本文源自医脉通