1.目的

为了进一步加强“危急值”的管理，保障医疗质量和医疗安全，第一时间将检验、影像和电诊科室的“危急值”报告，通知临床，使临床医生及时掌握患者情况，迅速给予患者有效的干预措施，充分避免患者的意外发生，特制定本规定。

2.适用范围

适用于全院临床科室“危急值”管理工作。

3.监督管理

由医院医务部负责监督管理工作。

4.内容

一、“危急值”的定义

“危急值”是指当这种医技科室的个性指标结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则，可能失去最佳的抢救机会，甚至出现严重后果，所以，将表示可能危机生命的数值称为“危急值”。

二、“危急值”报告制度及流程

（一）检验科、影像中心（X光、CT、MR、超声诊断中心）等危急值报告程序

1、检验科工作人员当发现检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常（包括仪器运行状况、试剂质量及批号、校正及质控情况）以及相应项目总体检测结果情况，确认有无异常环节，立即电话通知临床科室人员，“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好报告登记记录工作。

2、如果无异常环节，核准者就即刻复查，同时告知负责治疗的医务人员，了解病情及标本采集情况，确认“危急值”结果与临床病情相符的，可以发出。

3、如检验结果与临床病情不符或标本采集有问题，应告知临床科室重新采集标本复查。如果复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检验科重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。

4、影像中心（X、CT、MR、超声）检查结果出现“危急值”后，立即将图像上传PACS网。

5、“危急值”报告人（检验科和影像中心）需在网络报告系统中报告的同时，以口头或电话进行双重报告患者负责治疗临床医生，并在《危急值结果登记本》上详细记录相关信息“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本。

（二）门、急诊、病房、体检中心“危急值”报告程序

1、门、急诊病人“危急值”报告程序

门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，及时联系患者采取相关治疗措施，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部报告，白天：门诊部；晚间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

2、住院病人“危急值”报告程序

临床医生和护士接到“危急值”报告电话后，复述报告内容，并正确回报自己的姓名全称，立即在网络上进行确认并打印出报告，及时将报告交管床医生或值班医生，管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。管床医生在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。

3、体检中心“危急值”报告程序

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。

三、工作要求

（一）医务部、护理部负责危急值报告的日常监管、调整相关制度及流程等工作；医院专家委员会，分析、评估、论证危急值范围等会议工作。

（二）医技科室负责

1、要做好危机值报告人员的管理及培训工作，做到一旦发现危急值，应立即报告临床，时间控制在30分钟内，以医院网络系统发送和电话形式报告，报告住院（疗区）、急诊、门诊的医护人员，住院患者的危急值报告如未联系到临床科室医务人员，需及时联系临床科主任；急诊、门诊患者的危急值报告首诊医生，必要时报告门诊部，报告后需接收人的确认保存报告和确认接受记录，在规定的时间内未收到电子报告接收确认信息，必须立即电话报告，并做好相关报告登记记录等工作。

2、负责定期评估危急值报告体系和执行情况，评估危急值项目发生数、危急值项目结果和高低限范围的分布频率、危急值数量和患者人次的关系、危急值的周转时间以及危急值记录率及完整性、危急值“回读”率等数据，来完整地评估项目、危急值界限、危急值报告路径的适宜性和执行效果，并初步拟定危急值项目和界限目录，通过相关科室分析、评估、论证，决定是否增加或删减危急值项目和界限以及报告时间长度是否适宜等，完成“危急值回顾分析与评估报告，最后协商确定。

（三）门诊部负责危急值报告的日常监管，指定、授权危急值接收人员和通知患者及家属，并做好登记及记录等工作。

（四）各临床科室要高度重视危急值报告工作，临床医生接到危急值报告后应迅速采取相应措施，需讨论、会诊的患者及时通知上级医生和科主任，危重者及时上报医务部，同时做好相关处置登记记录。依据科室实际情况每日可指定专人负责接收危急值信息人员，保证对患者进行及时的处理。

（五）微机室做好系统维护，保证临床及医技科室需求。

（六）财务部负责患者挂号时需以实名挂号和填写患者联系方式，以便患者出现危急值时能够及时联系到患者及家属，充分方便临床工作。

四、监管及考核

医务部将对本制度的落实情况进行监管，并将监管结果纳入科室（专业组）质量的绩效考核内容。如违反本制度者，将按照有关规定追究当事人及相关科室（专业组）负责人责任，视情节轻重给予处罚—元。

五、本制度自下发之日起，废除原《医院关于“危急值”管理制度（试行）》文件。

附：1、检验项目的“危急值”标准

2、影像中心（X、CT、MR）“危急值”标准

　　3、超声科“危急值”标准

附1：检验项目的“危急值”标准

检验科特殊值报告经相关专家论证，医院年检验专业危急值标准如下：

项目

危急值

生命警戒低值

生命警戒高值

白细胞

1.5×/L

---------

血红蛋白

成人60g/L新生儿60g/L

---------

血小板

成人20×/L

---------

新生儿50×/L

---------

血糖

成人2.8mmol/L新生儿2.2mmol/L

27.78mmol/L

血钙

成人1.5mmol/L新生儿0.9mmol/L

成人3.5mmol/L新生儿2.75mmol/L

二氧化碳分压

成人20mmHg新生儿25mmHg

成人75mmHg新生儿70mmHg

氧分压

成人50mmHg新生儿50mmHg

血液酸碱度

7.2

7.59

肌钙蛋白Ⅰ

成人0.5ng/ml，新生儿1.1ng/ml，

血钾

2.5mmol/L

6.5mmol/L

凝血酶原时间

-------　

成人50s新生儿20s

活化部分凝血活酶时间

-------　

成人80s新生儿65s

纤维蛋白原定量

成人0.7g/L新生儿1.1g/L

-------

INR

-------

＞4.0

地高辛

-------

2ng/ml

血清胆红素

新生儿＞umol/L

血培养

-------

阳性

脑脊液培养

-------

阳性

RH血型阴性

阴性

HIV

初筛阳性通知临床，然后按规定上报

血液、脑脊液、骨髓、培养阳性

分级报告

附2：影像中心（X、CT、MR）的“危急值”标准

一、中枢神经系统：

1、严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

2、硬膜下、外血肿急性期；

3、脑疝、急性脑积水；

4、颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶

或全脑干范围或以上）；

5、脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比

超过15％以上。

二、脊柱、脊髓疾病：

脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折、压迫脊髓并至脊髓挫伤。

三、呼吸系统：

1、气管、支气管异物；

2、中或大量液气胸，尤其是张力性气胸；

3、肺动脉栓塞

4、纵膈血肿、心包积血

5.食道钡餐造影大量钡剂呛入气管及肺内。

四、循环系统：

1、心包填塞、纵隔摆动；

2、大量心包积液并心包填塞；

3、急性主动脉夹层动脉瘤。

五、消化系统：

1、食道异物；

2、消化道穿孔、急性肠梗阻；

3、主动脉及其分支动脉瘤破裂

4、急性出血坏死性胰腺炎；

5、肝脾胰肾等腹腔脏器出血。

六、颌面五官急症：

眼眶或眼球内异物；眼球破裂、视神经管骨折；

附3：超声科的“危急值”标准

结合我院实际情况，经我科与临床医生沟通，特制定如下危急值，标准如下：

检查名称

检查项目

危急情况范围

腹部超声检查

肝胆脾胰肾

外伤后肝脾胰肾破裂，腹腔积液

化脓性胆囊炎穿孔、胆周积液

急性坏死性胰腺炎、胰周积液

胃

胃穿孔腹腔积气、积液

妇科

宫外孕破裂性、腹腔积液

卵巢瘤蒂扭转

产科

胎盘早剥伴大量流血

可疑子宫破裂伴腹腔积液

羊水过少＜5cm

胎盘明显老化、S/D＞3.0

胎儿心率＜次/m，＞次/m

睾丸

睾丸蒂扭转（无血流）

心脏彩超检查

心脏彩超检查

不明原因休克、突然意识丧失或心脏骤停

急性心肌梗死心脏彩超检查

1.节段性运动障碍，回声减低

2.心腔扩大

3.心功能减低（＜40次/分）

心肌梗死心脏彩超检查

心脏破裂

室间隔穿孔

心包填塞

心脏肿瘤心脏彩超检查

1.肿瘤阻塞流入、流出道

2.活动度大

严重肺动脉栓塞

1.肺动脉可见血栓

2.右心扩大

3.肺动脉高压

介入治疗床头心脏彩超检查

冠脉破裂

心包填塞

急性心肌梗死床旁心脏

彩超检查

心脏破裂

室间隔穿孔

心包填塞

外科术后心脏彩超检查

心功能下降

机械瓣功能不全

外伤后心脏彩超检查

外伤后心脏破裂

心包填塞

心电图检查

急性心肌梗死

ST段抬高,ST段弓背向上,与直立的T融合,成”单向曲线”肢体导联、胸前V5,V6导联ST段抬高〉0.1mv;胸前V1-V4导联ST段抬高〉0.3mv;患者多有胸痛或胸闷等症状

心室扑动

①规则,连续,大幅度的”正弦曲线样”波形,QRS-T波群相互融合而辨认不清

②频率-次/分;患者状态差(极少见)

心室颤动

①QRS-T波群消失,代之以形状不同,大小各异,极不均匀的波动

②频率-次/分;患者状态差

恶性室性早搏

RonT型室性早搏:易发展为室速或室颤

病态窦房结综合征

长时间的(间歇性或持续性),无法解释的,严重的窦性心动过缓(24小时内心率多〈50次/分〉

血管超声检查

动、静脉急性血栓

首次发现

动-静脉瘘

首次发现

假性动脉瘤

首次发现

夹层动脉瘤

首次发现

主动脉瘤

首次发现；主动脉瘤（大于5cm）

脑彩超检查

对突发肢体功能障碍的患者，极度眩晕、恶心、呕吐的患者

支架或剥脱术后的高灌注；脑外伤或颅脑手术后流速过高＞cm/s，PI值过低

脑电图检查

1、受检者出现突然意识丧失，呼吸短促，面色发白的

2、受检者出现癫痫大发作、小发作的

3、受检者突然出现异常举止、躁动的

急诊急救联系

门诊部（白）、7

心血管门诊（白）神经门诊（白）

急诊诊室（内科）（外科）

急诊抢救室（护士24小时）

急诊观察病房（护士24小时）（医生）

急诊导诊（平车）

住院登记处（平车）

第一ICU

总值班室

护士总值（白天）

重要科室

医务部

超声科的“危急值”标准

检查名称

检查项目

危急情况范围

心电图检查

急性心肌梗死

ST段抬高,ST段弓背向上,与直立的T融合,成单向曲线(肢体导联,胸前V5,V6导联ST段抬高〈0.1mv；胸前V1-V4导联ST段抬高〈0.3mv)；患者多有胸痛或胸闷等症状。

心室扑动

①规则,连续,大幅度的正弦曲线样波形,QRS-T波群相互融合而辨认不清；

②频率-次/分；患者状态差(极少见,不是转变为室颤就是由电复率转变为正常)。

心室颤动

①QRS-T波群消失,代之以形状不同,大小各异,极不均匀的波动；

②频率-次/分；患者状态差。

恶性室性早搏

RonT型室性早搏:室早的QRS波落在前一心动的T波上,易发展为室速或室颤。

病态窦房结综合征

长时间的(间歇性或持续性),无法解释的,严重的窦性心动过缓(24小时内心率多〈50次/分)。

心脏、血管彩超检查

心脏、血管心彩超检查

不明原因休克、突然意识丧失或心脏骤停

主动脉瘤心脏、血管彩超

检查

主动脉夹层或主动脉瘤（大于5cm）。

急性心肌梗死心彩超检查

1.节段性运动障碍，回声减低；

2.心腔扩大；

3.心功能减低。

心肌梗死心彩超检查

心脏破裂、室间隔穿孔、心包填塞。

心脏肿瘤心彩超检查

1.肿瘤阻塞流入、流出道；

2.活动度大。

严重肺动脉栓塞

1.肺动脉可见血栓；

2.右心扩大；3.肺动脉高压。

介入治疗床头心彩超检查

冠脉破裂心包填塞。

急性心肌梗死床头心彩超

检查

心脏破裂、室间隔穿孔、心包填塞。

外科术后心彩超检查

心功能下降、机械瓣功能不全。

外伤后心彩超检查

外伤后心脏破裂、心包填塞。

腹主动脉

腹主动脉夹层动脉瘤。

腹彩检查

肝胆脾胰

外伤后肝脾胰破裂，腹腔积液；

化脓性胆囊炎穿孔、胆周积液；

急性坏死性胰腺炎、胰周积液。

胃

胃穿孔、腹腔积气、积液。

妇科

宫外孕破裂性、腹腔积液；卵巢瘤蒂扭转。

产科

胎盘早剥伴大量流血；

可疑子宫破裂伴腹腔积液；

重症高血压、糖尿病危害胎儿

羊水过少＜5cm；

胎盘明显老化、S/D＞3.0；

胎儿心率＜次/m，＞次/m。

肾

外伤后肾破裂。