EUS引导下胆管引流

在一项前瞻性研究中95例患者在ERCP失败后行EUS引导下胆管引流，操作的技术成功率为95.7%(91例)，平均操作时间41min，不良事件发生率10.5%，包括一例死亡、穿孔、胆管炎、胆漏、出血和导丝断裂。没有1例发生操作相关的胰腺炎。中位患者生存和支架通畅时间分别为和天。1年的支架通畅率为61%。在此多中心研究中，胆管引流的路径未标准化，因此不良事件的发生率并不能特指一项特殊技术。

在另一项前瞻性研究中，60例无手术机会的恶性胆管梗阻患者，在EUS引导下胆总管十二指肠吻合术后30例行塑料支架植入，30例行自膨式金属支架(SEMS)植入。SEMS的技术成功率为95%，塑料支架为91%。SEMS和塑料支架植入的不良事件发生率分别为13.4%和23.4%(P=0.03)。

在一项随机试验中，41例良性或恶性梗阻性黄疸患者，21例行经皮经肝胆管引流(PTBD)，20例行EUS引导下胆管引流(EUS-BD)。技术成功率(PTBD85%vsEUS-BD95%)或治疗成功率(定义为胆红素水平降低)二者无显著差异。不过，EUS-BD组住院时间更短(PTBD12天vsEUS-BD6天；P=0.02)，不良事件发生率更低(PTBD60%vsEUS-BD35%)。

在一项含32例患者的随机试验中，16例行全覆膜SEMS，16例行改良的杂合式金属支架(HMS)，使用一根7-Fr引导器，设计用于单步法支架植入而不需要扩张瘘口。尽管技术成功率无统计学差异(SEMS94%vsHMS88%)，平均操作时间HMS明显更短(10vs16.8min；P=0.03)。同样，瘘口形成导致的早期不良事件发生率SEMS组明显升高(33vs0%，P=0.)。

在一项前瞻性研究中，一家三级医疗中心11个月内例次ERCP操作中作者试图判断EUS引导下胆管引流的真实需要性。在排除既往曾行胆管支架或括约肌切开术的患者后，例行ERCP，使用标准和高级插管技术的总的技术成功率为98.3%，所有外院失败者(占研究的9.4%)均插管成功。例中仅9例插管失败，其中6例为解剖结构改变者。9例中3例成功的行EUS引导下胆总管十二指肠吻合术(0.6%)，其他的因肝内转移或良性病变行保守治疗或PTBD。在本研究中，专家操作的ERCP胆管插管成功率为98.3%，仅不足1%的患者需行EUS引导下胆管插管。作者认为EUS引导下胆管引流不应该作为插管技术不足时的替代手段。

编者评论

过去5年间EUS引导下胆管介入治疗取得了巨大的发展，尽管起步在欧洲，最近的进展主要来自亚洲(印度、韩国和日本)。专家操作下技术成功率为95%，不良事件发生率5–15%，死亡率少见。胰腺炎为ERCP最可怕的并发症，而在EUS引导下经壁引流时通常不会发生。此外，与ERCP不同，EUS引导下肝胃吻合术对肝门部梗阻的胆管引流非常有效。最新的证据显示该技术优于PTBD，已开发了专用的一步法器械使该技术更简单有效。同样，EUS引导下胆管引流时SEMS显然更优于塑料支架，那么，将何去何从？

在专家手中，ERCP的技术成功率超过95%。不过，随着EUS和MRCP的出现，很少再行诊断性ERCP。每年操作例以上ERCP的中心不多，其后果就是ERCP的培训机会变得有限，培训的质量也下降。尽管高级插管技术（如预切开括约肌切开术）对进展期胰腺癌患者的胆管插入很重要，这个技术很难教学。由于EUS-BD操作越来越频繁来取代预切开括约肌切开术，看来下一代的胆管内镜医师进行高级的胆管插管技术已经不太可能。同样，随着易释放、一步法胆管插入器械的发展，有可能使得教学判断扩张的胆管和在EUS引导下植入支架较预切开更容易，一旦达到这个地步，下一步将施行EUS-BD来取代手术改道治疗顽固性良性狭窄。我们相信在5-10年内，EUS将会成为胆管引流的一线治疗手段，尤其是恶性胆管梗阻的患者。