来源：外科创新论坛

胆肠吻合术是重建胆汁引流通道的手术方法，在肝胆胰胃肠手术中都可能采用。自年Riedel成功施行第一例胆总管十二指肠侧侧吻合术以来，至今巳有多年历史。虽然目前以胆管空肠Roux-en-Y吻合为代表的术式已得到广泛应用，但胆肠吻合术改变了正常胆道及肠道的生理结构，存在反流性胆管炎、吻合口狭窄等并发症，导致临床工作中对于胆肠吻合术的适应证、术式的选择、缝线的选择以及是否安放胆道支架等方面仍然存在应用误区与争议。

1.胆肠吻合术适应证的争议

胆肠吻合术的应用争议在于能否将其作为胆道疾病的确定性治疗方法。部分学者认为只要吻合口通畅、保持胆汁引流通路就可以有效治疗胆管阻塞性疾病，但实际上胆肠吻合术只是重建胆道引流途径的技术而非治疗胆道疾病的手术，必须与其他措施联合运用才有价值。对于复杂的胆道疾病，常需联合多种手术方法来处理，肝内外胆管结石、胆管狭窄、先天性胆管囊性扩张症、肝门部胆管癌等复杂胆道病变情况下，胆肠吻合术不能代替对肝内外病变的充分处理。切忌原发胆道疾病处理不彻底，盲目行胆肠吻合术，而在吻合口上方遗留重要病变，或者胆管囊肿未完全切除而行囊肿壁与空肠吻合，增加癌变的机会。

目前，胆肠吻合术的适应证仍然存在诸多争议，关键在于胆肠吻合术是应用于根治性手术亦或是姑息性手术的胆道重建。对于胆道畸形、肿瘤、狭窄的病人，如果可以行根治性切除则行胆肠吻合术的争论较少，如果无法行根治性切除则要慎重考虑应用胆肠吻合术。目前，内镜胆道支架内引流或经皮经肝穿刺胆管引流术（PTCD）直接外引流后再置人支架效果优于胆肠吻合术。所以，诸如晚期壶腹周围癌，肿瘤不能切除，行姑息性胆肠吻合的减黄手术逐渐淘汰。胆肠吻合术一般应用于根治性手术中：（1）肝外或肝门部胆管病变，包括肿瘤、先天性胆管囊性扩张、胆管狭窄，病变胆管切除后重建胆道引流。（2）医源性胆管损伤后不能行胆管局部修复。（3）肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄，需切除狭窄胆管。

对于肝内胆管结石以及胆管损伤病人是否行胆肠吻合争议较大。常见的误区是单独应用胆肠吻合术治疗肝内胆管结石，期望肝内胆管结石能够通过胆肠吻合口自行排出，但经临床实践证实不仅疗效不理想，吻合口处容易有结石堆积，而且增加了二次手术或内镜微创取石难度，究其原因可能是胆管僵硬无蠕动功能或肝内仍存在胆管狭窄部位。因此，根据黄志强肝内外胆管结石的治疗原则——清除结石、纠正狭窄、去除病灶、通畅引流，胆肠吻合术仅作为治疗胆道结石的一个环节，必须联合原发病灶的处理，切忌盲目行胆肠吻合术。对于肝内胆管结石已取尽，肝实质性病变和胆管狭窄已切除或整形，应尽量放置T管引流，一方面保留Oddi括约肌功能，另一方面便于术后经T管窦道胆道镜取石等操作。只有在以下情况下才考虑行胆肠吻合术：

（1）结石合并胆管病变，如肿瘤、胆管狭窄、囊性扩张。

（2）Oddi括约肌功能障碍或炎性狭窄。

（3）Mirizzi综合征Ⅲ型、Ⅳ型合并胆管狭窄，不能整形修复瘘口或修补后可能造成狭窄。

（4）结石治疗时损伤胆管且缺损较大，难以原位修复等。

另一常见的误区是胆管损伤的病人在未明确损伤程度与类型的情况下盲目行胆肠吻合术，轻易放弃了Oddi括约肌的生理功能，导致良性疾病病人面临诸多并发症。因此，在胆道缺损不大、长度足够的情况下首选胆管对胆管的胆-胆吻合，最大限度保留Oddi括约肌的生理功能。而对于急性胆管损伤无把握行胆管吻合或修复时，单纯置人外引流可简化操作，增加术后胆道原位修复的可能性。

2.胆肠吻合术式选择的争议

胆肠吻合的基本术式包括：胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠Wairen吻合术和胆管空肠Roux-en-Y吻合术等。胆肠吻合术术式选择的争议主要集中在何种术式效果最好、并发症最少。

胆总管十二指肠吻合术目前争议较多，分为胆总管与十二指肠侧侧吻合和胆总管与十二指肠端侧吻合，以前者多见。胆总管十二指肠吻合虽然更接近生理解剖，但术后胆汁和胃液反流引起的胆汁性胃炎发生率显著高于Roux-en-Y胆肠吻合术，反流性胆管炎发生率高达60%。因此，许多学者基本弃用该术式，临床上主要作为部分不能耐受大手术的中下段胆管疾病病人的姑息性治疗方法。但国内外仍有许多学者认为胆肠反流并不是引起反复性胆管炎发作的根本原因，只有存在胆道残留结石、胆道狭窄或吻合口狭窄等术后并发症时才容易发生胆管炎。仅仅依据容易发生胆肠反流就否定胆总管十二指肠吻合术的看法值得商榷，而且国内外文献中不断有胆总管十二指肠吻合术效果优于Roux-en-Y胆肠吻合术的报道。

胆总管空肠Roux-en-Y吻合术的争议主要集中在各种防反流措施的应用是否效。由于空肠游离，便于与上段胆管、肝门部甚至肝内胆管行无张力吻合，现已成为胆肠吻合中最具代表性的主流术式。然而术后反流性胆管炎发生率仍较高，约为6.4%，因此，各种抗反流措施成为临床争议的焦点。抗反流一方面注重于延长空肠袢的长度，从40、60再到cm，而临床实践证明Roux肠袢的延长并不能防止反流，反而使得肠袢容易扭曲、粘连，肠内容物滞留，细菌增殖，导致“盲袢综合征”。同时肠袢越长，肠肠吻合口越易发生溃疡，影响小肠吸收功能。另一方面，各种抗反流的改良术式层出不穷，如曾宪九等设计将近侧空肠断端沿远侧空肠的对系膜缘横形切开半周缝合，并将此两空肠袢用数针间断缝合并拢，形成真正的Y形。还有在Roux肠袢上缝制人工乳头或瓣膜，或者在Roux肠袢的内层黏膜形成矩形瓣膜等。

多年临床实践证实不论何种抗反流手术，其远期疗效均不优于经典的Roux-en-Y吻合术。因此，我们思考是否有其他原因引起胆管炎。首先，如果原发疾病未得到根治，或者出现吻合口狭窄、胆道血供不良、肿瘤或结石复发本身就可造成胆管炎症。其次，术后由于肠粘连、电解质紊乱造成的机械性或者麻痹性肠梗阻也可导致肠内容物反流人胆管。因此，在切实处理原发疾病和吻合口通畅的前提下，避免术后肠梗阻，经典的Roux-en-Y吻合术置留40～60cm肠袢比所有抗反流术式更有效。实际上胆肠吻合术术式的选择应该主要考虑胆管吻合的位置高低、手术者对该术式的熟练程度。

胆管空肠Warren吻合术是在离Treiz韧带15～20cm处的空肠与胆管作端侧吻合，离胆肠吻合口40cm将胆汁引流袢与近端空肠做侧侧吻合。梁力建等对该术式进行改良，即在胆肠吻合口与肠肠吻合口间用7号细线结扎空肠，使肠腔闭合。动物实验证实改良胆管空肠Warren吻合术较Roux-en-Y吻合术肠袢内压力、内容物滞留程度、细菌数量明显减少。但仍待大规模临床数据证实疗效。

3.胆肠吻合术缝合方法与材料的争议

胆肠吻合术的缝合方法有间断与连续、单层与双层等争议，胆肠吻合时尽可能做到外翻缝合，以保证管腔内光整平滑。线结都应打在管腔之外，以确保管腔内不留异物。胆肠吻合口内线结可成为结石形成的核心，促使结石再发，造成吻合口炎性狭窄，影响术后效果，因此，线结在腔外是提高胆肠吻合质量的基本保证。根据中华医学会外科学分会外科手术学组的推荐，以后壁连续、前壁间断或“降落伞”缝合法为佳，可以在较为困难的情况下完成胆肠吻合，而且腔内不留线结。至于选择单层吻合或双层吻合，目前多倾向于采用单层吻合法，单层吻合的吻合口内无内翻组织，黏膜光滑，可有效地防止吻合口狭窄，其血运、通畅度及组织愈合速度等均明显优于双层吻合法。可在胆肠吻合完成后，将空肠浆肌层与胆管周围的有一定度的纤维组织再间断缝合数针以减少吻合口张力。为了防止术后狭窄，在胆肠吻合的技术上还要注意一些细节，如保存胆管端的血供，吻合口需全层外翻、黏膜对黏膜精细吻合，保证瘢痕切除彻底，吻合口无张力。

胆肠吻合术缝线选择的争议主要在可吸收与不可吸收缝线、单股与多股缝线等方面，到底可吸收与不可吸收缝线哪一种会引起更严重的胆肠吻合口炎性反应及瘢痕增生，目前仍有争议，有学者认为可吸收缝线在局部降解过程中会引起更大的反应，而其他学者认为不可吸收缝线一直存留在吻合口局部容易引起瘢痕增生，目前较为统一的意见认为尽量避免使用丝线。我们多年临床实践证实可吸收线或不可吸收线应用于胆肠吻合术均有良好的效果。根据中华医学会外科学分会外科手术学组的推荐，胆道缝合或胆肠吻合时，如果行连续缝合，推荐使用4-0或5-0的单纤维缝线或有抗菌涂层的人工合成多股编织可吸收线，缝针常规使用1/2弧无眼圆针；如果行间断缝合，推荐使用3-0～5-0缝线。污染状态下，推荐使用4-0人工合成单股聚丙烯缝线和1/2弧无眼圆针。对于需要长期支撑的病人，推荐使用5-0或6-0的聚二氧六环酮缝线和1/2弧无眼圆针。人工合成不可吸收聚丙烯缝线也可以作为备选方案。

4.胆肠吻合术支架放置问题的争议

胆肠吻合术后是否放置支架以及支撑时间长短目前仍有争论，争论的焦点为放置支架是否确实可以预防吻合口狭窄。Sotiropoulos等对吻合术后放置与不放置T管进行Meta分析，认为放置支架容易压迫胆管壁导致吻合口处发生缺血坏死和炎症，引起后期的瘢痕狭窄，因此，胆肠吻合术后不宜放置支架。但WeiSS等认为吻合术后放置支架管后既可以防止早期吻合口狭窄，又可以在晚期形成结石后方便地行造影术和经窦道口胆道镜取石，再狭窄时还可通过改变管径进口扩张。我们认为对于近端胆道未受累并足以完成吻合口直径1cm以上无张力胆肠吻合者，不需要放置支架，但对于吻合位置较高、吻合困难、组织不健康、吻合口径较小等情况下，内支撑引流管不仅必需，且需长时间留置。

（全文发表于《中国实用外科杂志》，，34（10）：-.作者单位：医院）