一、胃食管返流病

1、发病机制

(1)抗食管反流结构与功能异常

(2)食管清除作用降低

(3)食管黏膜屏障功能降低

2、临床表现

(1)食管症状：反流和烧心，餐后一小时出现

非典型：胸骨后疼痛；吞咽困难和胸骨后异物感

(2)食管外症状：声嘶，咽炎，咳嗽，吸入性肺炎，癔球症（咽部不适但无真正吞咽困难）

(3)并发症：癌前病变，食管鳞状上皮被柱状上皮取代，需定期复查。

3、检查

(1)金标准：胃镜（最可靠）

(2)24小时PH值：最适用（判断GERD有无发酸金标准）

4、治疗

H2受体拮抗剂：XX替丁，适用于轻中度患者，8~12周

质子泵抑制剂：，疗效最好，重症，4~8周

促胃动力药：XX必利，多潘立酮。辅助治疗

维持治疗质子泵抑制剂效果最好。预防：床头抬高，避免饮用咖啡浓茶。

二、食管癌

1、食管病理

(1)食管分段

(2)好发部位：胸中段﹥下段﹥上段

(3)病理分期：早期局限于黏膜

晚期累及食管全周，还可穿透全层，侵入心包

(4)病理分型：一宽一窄一突出一凹陷

宽：髓质型（最常见）

窄：缩窄型（最易梗阻）

突出：蕈伞型（愈后好）

凹陷：溃疡型（易出现气管食管瘘）

(5)扩散及转移：主要转移方式是淋巴转移

2、临床表现

(1)早期：进食哽咽感X线：局限性管壁僵硬

(2)中晚期：进行性吞咽困难X线：食管充盈缺损，狭窄梗阻

3、检查

(1)首选确诊：胃镜

(2)X线钡餐：充盈缺损，管壁僵硬，龛影，粘膜断裂

(3)普查筛查：食管拉网脱落细胞检查

(4)超声内镜检查

4、鉴别诊断:X线

贲门失弛缓症：鸟嘴状改变（间歇性吞咽苦难）

食管静脉曲张：串珠样，蚯蚓状

食管憩室：吞咽时有咕噜声

胃底静脉曲张：菊花状

食管平滑肌瘤：“半月状”切迹

5、治疗

(1)首选手术

胸中段以上：在颈部做吻合术

胸中段以下：在主动脉弓做吻合术

(2)单纯放疗：适用于颈，胸上段食管癌，

大于70岁年龄不耐受，首选放疗（血小板＜80或白细胞＜3暂停放疗）

(3)如果病人伴严重吞咽困难，先行胃造瘘

(4)早期食管癌及癌前病变可行氩粒子束凝固术APC或内镜下粘膜切除术EMR

三、急性胃炎

急性胃炎又叫做糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病变。

1、病因与发病机制

(1)药物：非甾体抗炎药（NSAID）：为非特异性环氧合酶抑制剂，抑制COX-2的同时抑制了COX-1，导致前列腺素E合成不足。阿司匹林，吲哚美辛

抗肿瘤药物

(2)应激

curling溃疡：烧伤

cushing溃疡：中枢神经疾病

(3)乙醇

(4)创伤和物理因素

(5)十二指肠-胃反流

(6)胃粘膜血液循环障碍：门脉高压性胃病

2、临床表现

呕血，黑便，上腹痛

3、确诊：急诊胃镜（出血24--48小时内）

4、治疗：奥美拉唑

四、慢性胃炎

1、病因及发病机制

(1)幽门螺旋hp杆菌感染：尿素酶---碱性破坏胃酸，空泡毒素A---损坏胃粘膜，致病力---鞭毛。

(2)十二指肠胃反流

(3)自身免疫：恶性贫血，北欧常见

(4)年龄因素和胃粘膜营养因子缺乏。

2、分类

慢性浅表性胃炎

慢性萎缩性胃炎：1、A型自身免疫型胃炎

2、B型慢性多灶萎缩性胃窦炎

3、临床表现

大多数无症状。可表现为上腹部不适。体征：上腹部压痛

A型胃炎：位于胃底，胃体部，是自身免疫型胃炎，有壁细胞抗体和内因子抗体（胃粘膜萎缩，腺体减少，壁细胞减少，盐酸分泌减少，VB12减少，发生巨幼贫），胃酸降低

B型胃炎：位于胃窦处，是多灶萎缩性胃炎，多由幽门螺旋杆菌感染引起，胃窦部有G细胞，胃泌素减少，胃酸正常或偏低。

4、实验室检查

(1)确诊：胃镜活检。

1）：浅表性非萎缩性胃炎：黏膜红白相间以红为主，花瓣状

2）：萎缩性胃炎：黏膜红白相间以白为主，皱襞变平，呈颗粒或结节状，胃粘膜血管透见。

(2)检查HP：侵入性：快速尿素酶实验；非侵入性：C呼气实验；血清学检查：不受药物影响

5、治疗

胃炎呈活动性（中性粒细胞浸润）需要治疗

(1)对因治疗：

幽门螺旋杆菌相关性胃炎：根除幽门螺杆菌。1种PPI+2种抗生素或

1种铋剂+2种抗生素，疗程1~2周

抗生素：克拉霉素，羟氨苄青霉素，甲硝唑，喹诺酮类，四环素

PPI：奥美拉唑，兰索拉唑，潘托拉唑

铋剂：三钾二枸橼酸铋，果胶铋，次碳酸铋

十二指肠胃反流：多潘立酮+碳酸镁

自身免疫：糖皮质激素

(2)对症：保护胃黏膜，恶性贫血：补充维生素B12

(3)癌前状态处理

中度以上：定期复查。COX--2抑制剂：塞来昔布对逆转有益处。

重度不典型增生：内镜下胃粘膜切除术

不能逆转：手术

五、消化性溃疡

1、好发部位

胃溃疡，胃炎、胃癌---------都好发于胃窦部小弯侧，多见于老年人

十二指肠溃疡-----------好发于球部前壁，多见于青年人（多见）

2、病因和发病机制

胃溃疡：保护因素减弱

十二指肠溃疡：侵袭因素增强，主要攻击因子为胃酸和胃蛋白酶

3、临床表现

(1)周期性疼痛，慢性过程，腹痛可被抑酸剂缓解

十二指肠溃疡：饥饿痛，疼痛--进食--缓解，夜间多见，不癌变

基础胃酸分泌量BAO增高，最大胃酸分泌量MAO增高

胃溃疡：餐后痛，进食--疼痛--缓解，癌变率1%，与高盐饮食有关

基础胃酸分泌量BAO正常或减少，最大胃酸分泌量MAO正常或减少

(2)特殊类型溃疡

良性溃疡：胃腔轮廓之外；恶性溃疡：胃腔轮廓之内（外表善良，内心邪恶）

容易出血的溃疡：幽门管溃疡，球后溃疡，胰源性溃疡

抗酸剂无效的溃疡：低胃酸溃疡，幽门管溃疡，球后溃疡，癌性溃疡，碱性反流性胃炎（见癌门后低）

巨大溃疡：直径2cm

球后溃疡：十二指肠降部球后壁的溃疡，易出血，抗酸剂无效，可诱发急性胰腺炎

幽门管溃疡：易出血，抗酸剂无效，易并发幽门梗阻。发病快，穿透快。药物治疗无效。

胃泌素瘤（zollinger-Ellison综合征）：胰腺非B细胞分泌大量胃泌素所致。诊断：BAO15或PAO30直接诊断。好发于：十二指肠降段，横段，及空场的近端

4、治疗

(1)内科治疗：

根治HP（1--2周）：三联或四联疗法

抑制胃酸分泌（4--6）周：抑制Na-K泵：PPI

H2受体：替丁（法莫替丁）

胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺

抗胆碱药：阿托品

保护胃黏膜：铋剂，弱碱性抗酸剂，前列腺素类药（止痛最好：氢氧化铝)

(2)外科治疗：

胃大切：毕1式胃溃疡首选

毕2式十二指肠溃疡首选，不符合生理结构并发症比较多

迷走神经切断术：易胃潴留；高选择迷走神经易复发

5、术后并发症

(1)出血：24h内出血：术中止血不确切

一周内出血：吻合口黏膜坏死脱落

半月内出血：吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管

(2)术后早期并发症：术后胃出血，术后胃瘫，吻合口破裂或瘘，胃肠壁缺血坏死，术后肠梗阻等

术后远期并发症：倾倒综合征（早期：进食后半小时，一过性血容量不足。晚期：进食后2--4小时，低血糖综合征），碱性反流性胃炎（烧灼痛，胆汁性呕吐，体重下降），溃疡复发，营养性并发症，残胃癌等

(3)术后梗阻：主要见于毕2式

输入袢梗阻：急性完全：呕吐食物不含胆汁（立即手术）

慢性不完全：喷射样呕吐大量胆汁，不含食物

输出袢梗阻：既有食物又有胆汁

吻合口梗阻：只有食物没有胆汁

六、胃癌

1、病因

HP感染。癌前病变：胃溃疡，胃息肉，慢性萎缩性胃炎，残胃癌，胃粘膜上皮异形增生。好发部位：胃窦小弯处

2、病理

(1)转移和扩散：淋巴。左锁骨上魏氏(Virchow)淋巴结

血行转移：肝

直接浸润

腹膜种植：卵巢krukenberg瘤

(2)分类:

早期胃癌：病变位于黏膜和粘膜下，无论是否转移

微小胃癌：直径0.5cm、

小胃癌：直径1cm

中晚期：超过粘膜下层

3、临床表现

疼痛，体重减轻，贫血，多见于中老年人

4、实验室检查：胃镜+活检

5、治疗

首选：胃癌根治术，距离肿瘤5cm，贲门幽门3cm

如果有梗阻，穿孔，出血------姑息性胃大部切除术

是的，没有一点点防备。如果能重来，我要选李白。