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作者简介

崔云甫，主任医师、教授、博士研究生导师。现任哈尔滨医院肝胆胰外科主任。兼任中华医学会外科学分会脾脏及脾功能外科学组委员，医院学会肝胆胰外科专业委员会、加速康复外科专业委员会常务委员，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会常务委员，中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胰腺癌专业学组委员，黑龙江省医学会普通外科分会主任委员、胰腺外科分会副主任委员，黑龙江省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会副主任委员、肿瘤转移专业委员会会员，国家自然科学基金评审专家库成员，哈尔滨市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。担任《世界华人消化杂志》《中华消化外科杂志》编委，《国际外科学杂志》特约编委。承担科研课题10项，其中国家自然科学基金面上项目2项，教育部博士点专项基金1项。以第一或通讯作者发表学术论文近百篇，SCI收录文章30篇（最高影响因子6.67），著作7部。

胰腺囊性疾病主要包括胰腺囊性肿瘤和胰腺假性囊肿，与诊断及治疗都较明确的胰腺假性囊肿相比较，胰腺囊性肿瘤良恶性差异较大，且诊治的方式亦存在较大差异。随着辅助检查方法的不断完善，胰腺囊性疾病的检出率明显上升，大刀阔斧的手术治疗和谨小慎微的随访观察之间程度的把握，是需要胰腺外科医师去攻克的难题与面对的挑战。本文根据病变大小、部位、病理类型、与主胰管的关系、医疗团队的技术及条件以及患者全身情况综合考虑，并结合自身经验，浅论胰腺囊性疾病的手术方式及选择。

一、胰腺囊性肿瘤

胰腺囊性肿瘤约占胰腺囊性疾病的10%～15%，约占胰腺肿瘤的1%～2%，绝大多数患者无明显临床症状及体征，常在体检或其他疾病检查时偶然被发现，常见症状有上腹部疼痛不适、腹胀或腹部肿物，少数病例可有梗阻性黄疸、消化道出血、急性胰腺炎等表现[1]。胰腺囊性肿瘤的种类繁多，生物学行为差异较大，从良性、不典型增生、低度恶性到高度恶性，不同病理类型的胰腺囊性肿瘤的诊疗计划各不相同，因此胰腺囊性肿瘤的定性诊断对指导治疗尤为重要。胰腺CT平扫及增强、MRI、MRCP常规用于胰腺囊性肿瘤的检查。近年来对于CT及MRI难以定性诊断的患者，采用内镜超声引导下细针穿刺活检，可对囊液进行CEA、CA19-9等肿瘤标记物、淀粉酶以及细胞学检查等。

胰腺囊性肿瘤的诊疗计划包括随访观察及手术治疗。长期随访观察也许会耽误肿瘤治疗的最好时机，导致肿瘤恶变，而过度要求手术切除病灶可能给患者带来一定损害，因此外科医师在定性诊断的基础上，应严格把握手术指征，这往往也是胰腺囊性肿瘤在诊治过程中最难把握的步骤。胰腺囊性肿瘤的手术方法很多，包括胰腺肿瘤局部剜除术、保留及不保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺中段切除术、保留十二指肠的胰头切除术及胰十二指肠切除术，甚至全胰切除术，总的原则是彻底切除肿瘤，保护胰腺内、外分泌功能[2]。胰腺囊性肿瘤很少有淋巴结转移，无需常规行胰腺周围淋巴结清扫术。近年来随着损伤控制性外科（damagecontrolsurgery，DCS）理念的不断深入，保留脏器功能的外科手术越来越多地被外科医师所接受，在完整切除病灶的同时，最大程度地保留胰腺组织，保护胰腺的内、外分泌功能，减少术后并发症的发生[3]。腹腔镜手术具有损伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点，且更符合精准外科的要求，在各大医疗中心已成为手术治疗的第一选择。

胰腺囊性肿瘤主要分为浆液性囊性肿瘤（serouscysticneoplasm，SCN）、黏液性囊性肿瘤（mucinouscysticneoplasm，MCN）、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）和实性假乳头状瘤（solidpseudopapillaryneoplasm，SPN）4种，其他还包括发病率较低的囊性胰腺内分泌肿瘤（cysticpancreaticendocrineneoplasm，CPEN）等。

1.浆液性嚢性肿瘤：SCN多见于老年女性，约占胰腺囊性肿瘤的30%，约一半发生于胰腺体尾部，绝大多数SCN为良性病变，很少有浆液性囊腺癌的报道[4]。大多数SCN只需要定期随访观察，如出现腹痛、腹胀等临床表现、肿瘤直径大于3cm、短时间内肿瘤增长速度增快、不能排除恶变可能时，则需外科手术治疗。手术方式的选择需依据肿瘤的大小、位置、病理类型等决定，对于较小的、位于胰腺组织浅表的、与主胰管存在至少2～3mm距离的良性SCN，可以选择肿瘤局部剜除术。行该术式需要注意的是完整切除肿瘤，不残留肿瘤组织，以免术后肿瘤复发；还要注意肿瘤与主胰管的距离，可通过术中超声进行判断，避免损伤主胰管，如术中损伤主胰管，应灵活改变术式。与传统的胰体尾切除术及胰十二指肠切除术相比，肿瘤局部剜除术具有创伤小、手术时间短、医疗资源浪费少、胰腺组织保留更完整等优点，更符合DCS的理念，患者术后糖尿病、胃肠功能障碍等并发症发生率明显低于传统术式。

如患者无腹部手术史，且手术医师具有腹腔镜手术技术及经验，腹腔镜下胰腺局部肿瘤剜除术则会达到事半功倍的效果。然而不得不指出的是，该术式术后胰瘘的发生率明显增加，约30%以上[5]。究其原因为病灶多为良性病变，周围胰腺组织质地柔软，容易撕裂，不易于缝合，且易损伤主胰管，而且局部剜除术保留了胰腺的连续性，切面基底宽大，很难达到细小分支胰管的完全缝闭，易造成术后胰瘘。术后给予生长抑素等抑制胰酶分泌的制剂，联合腹腔引流管充分引流，治愈胰瘘并不困难。对于肿瘤体积较大、与主胰管关系密切、有恶性改变的SCN，依据位置可行腹腔镜下胰体尾切除术（保留或不保留脾脏）、腹腔镜下胰腺中段切除术、保留十二指肠的胰头切除术或胰十二指肠切除术。良性SCN预后良好，无需长期随访观察。

2.黏液性囊性肿瘤：MCN多见于中年女性，发病率占胰腺囊性肿瘤的20%～30%，好发于胰腺体尾部，具有中度的恶性倾向，临床上MCN、SCN和分支胰管型IPMN很难鉴别，易于漏诊、误诊。对于怀疑MCN的患者，且肿瘤直径小于3cm，建议随访观察，待出现手术指征时，再予手术切除。对于肿瘤直径大于3cm、存在肿瘤相关症状、影像学表现有囊壁结节和“蛋壳样”钙化及有恶性改变可能的MCN，均需手术治疗，避免其生物学行为随时间进一步发展。MCN的肿瘤体积往往较SCN大，且恶变潜能更高，行肿瘤局部剜除术具有复发风险，位于胰体尾部的MCN可行腹腔镜下胰体尾切除术。

由于脾脏是机体重要的造血及免疫器官，保留脾脏可减少术后严重感染和血液系统相关并发症，具有免疫调节作用，保留脾脏的胰体尾切除术更符合时代要求。保留脾脏的胰体尾切除术包括切除脾血管的保脾手术（Warshaw法）与保留脾血管的保脾手术（Kimura法）[6-7]。前者由Warshaw等于年提出，脾脏血供由胃短血管与胃网膜左血管的反流血供应，术后并发症较多。后者由Kimura等于年提出，由于保留脾血管，手术操作更加复杂。相对于术后并发症较多的Warshaw法，Kimura法常常作为首选术式。为避免术中损伤脾动静脉，影响脾脏血供，术前应根据影像学检查结果，充分了解肿瘤的大小、具体位置、与脾门的关系以及是否浸润脾血管。术中充分暴露脾门部，结扎脾动静脉的分支血管，尽量保持脾动静脉的完整性，如术中发现有脾脏梗死的表现和不可控制的出血，应放弃保留脾脏。如肿瘤与脾血管粘连较重，则应选择Warshaw法。为防止发生胰瘘，胰腺断端缝合需确切，术后放置引流管充分引流，配合使用生长抑素及结扎主胰管，即使发生胰瘘，也无需特殊处理，可自行愈合。

目前腹腔镜技术在各大胰腺中心均可实施，且腹腔镜下胰体尾切除术成功率较高，已经成为首选的治疗方法。少数位于胰头及钩突的MCN，可选择保留十二指肠的胰头切除术、胰十二指肠切除术或胰腺中段切除术；侵袭周围脏器可行联合脏器的切除术；伴有淋巴结转移的MCN，需行周围淋巴结清扫术。良性MCN预后良好，无需随访观察。侵袭性MCN需定期随访，以便及时发现肿瘤复发。

3.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤：IPMN多见于老年男性，发病率约占胰腺囊性肿瘤的25%，好发于胰头部，根据肿瘤累及部位不同，IPMN分为主胰管型、分支胰管型和混合型[8]。分支胰管型IPMN具有中度的恶性倾向，而主胰管型IPMN具有高度的恶性倾向。主胰管型IPMN常常呈单一病灶，也可呈现多发病灶累及胰管，极少数可沿胰管弥漫分布；分支胰管型IPMN仅累及分支胰管，不会出现主胰管扩张，但与主胰管相通。因此术中超声或胰管镜探查是必要的，既可避免遗漏多发小病灶，亦可判断病灶与主胰管的关系。由于恶变率不同，直径小于3cm的分支胰管型IPMN可以随访观察，如出现肿瘤直径大于3cm、肿瘤生长速度突然增快、CT发现有囊壁结节、怀疑有恶变可能、CA19-9高于正常值、主胰管直径大于10mm及有相关症状时，需手术切除病灶。由于较高的恶变倾向，建议主胰管型和混合型IPMN直接手术治疗。术中需快速冰冻病理学检查来判断切缘是否为阴性，肿瘤沿胰管弥漫生长时，甚至需要全胰切除。

较小的分支胰管型IPMN可行肿瘤局部剜除术；位于胰腺颈部的IPMN可行腹腔镜下胰腺中段切除术或开腹胰腺中段切除术，在距肿瘤近端及远端1～2cm的位置切除肿瘤，术中冰冻病理学检查确保切缘阴性，胰体尾部保留至少5cm的胰腺组织；如切除范围过大，需及时更改术式，行胰十二指肠切除术或胰体尾切除术，甚至全胰切除术[9]。胰腺近端缝扎、缝闭，远端与空肠行端侧吻合，我们曾报道行远端断端与胃捆绑式吻合，既简化手术操作，又可有效预防吻合口瘘的发生，利于术后恢复[10]。如术中近端切断副胰管，会导致副胰管引流区胰液引流不畅，这时近端应与空肠行端侧吻合，避免术后发生急性胰腺炎及胰瘘。与胰十二指肠切除术及胰体尾切除术相比，胰腺中段切除术保留了更多的胰腺组织，更大程度地保护了胰腺的内、外分泌功能，术后糖尿病发生率明显减低。然而，该术式术后胰瘘发生率明显增加，究其原因为该术式术后存在两个切面，切面暴露总面积大于其他术式，另外保留了更多的胰腺组织，胰腺的外分泌功能更强，胰液分泌更多，而且靠近门静脉位置的胰腺断面不易缝合，组织柔软，易撕裂，术后易发生胰瘘[11]。

位于胰头部的IPMN可行胰十二指肠切除术，位于胰体尾部的IPMN可行胰体尾切除术，累及主胰管全长的IPMN可行全胰切除术。全胰切除术虽然可完整切除肿瘤，但术后患者的胰腺内、外分泌功能完全丧失，生活质量明显下降，出现糖尿病、胃肠功能障碍等并发症，需终生替代治疗，应慎重考虑。非浸润性IPMN建议术后每年进行两次随访观察，对于浸润性IPMN患者术后随访应参照胰腺癌的治疗指南[12]。

4.实性假乳头状瘤：SPN是一种少见、隐匿性胰腺外分泌肿瘤，多发于20～30岁年轻女性，发病率约占胰腺囊性肿瘤的10%以下，可见于胰腺的各个部位，属于低度恶性肿瘤，肿瘤内囊性成分为肿瘤组织出血坏死形成。由于SPN的生物学行为所致，所有SPN均应手术治疗。较小的、位于胰腺表面的SPN可行局部剜除术；位于胰头位置的SPN可行胰十二指肠切除术或保留十二指肠的胰头切除术；若条件允许，手术均可在腹腔镜下或腹腔镜辅助下完成。

在保留器官功能的手术发展趋势下，保留十二指肠的胰头切除术逐渐被更多地采用，Beger术是较常用的一种术式，由Beger等于年首次报道[13]。在保障十二指肠降部与胆道下端完整的前提下，最需要注意的就是支配其血管的保留，故Beger术要求保留靠近十二指肠降部内缘及胆道附近的胰腺组织，保障胰十二指肠动脉弓的完整性，避免缺血性损伤。与传统胰十二指肠切除术比较，Beger术存在两个断面，术后胰瘘的发生率会增高，但该术式最大程度地保留了胰腺的内、外分泌功能及胃肠道与胆道的连续性，术后糖尿病、胃肠排空障碍等并发症明显减少，生活质量显著提高。SPN为低度恶性肿瘤，预后均良好，术后5年生存期达95%[14]。SPN无论行哪种术式均可能远处转移或复发，但即使出现上述情况，依然建议积极手术治疗，预后相对较好。R0切除的SPN术后无需长期随访。具有术后复发高危因素的SPN，如非根治性切除、年轻男性患者、肿瘤体积较大、术中肿瘤破裂及有周围组织浸润的患者，需要长期随访观察，建议每年进行1次体检。

5.囊性胰腺内分泌肿瘤：CPEN多发于老年患者，男女无明显差别，相关文献报道发病率约占所有胰腺囊性肿瘤术后患者的8%，约占胰腺神经内分泌肿瘤术后患者的10%～17%[15-16]。CPEN具有恶性倾向，但很难评估其恶性倾向的程度，因此外科手术被推荐用于所有的CPEN患者。CPEN预后良好，患者长期生存率大于85%[17]。根据肿瘤的具体位置，可采取相应的手术方式进行治疗，伴有周围脏器浸润的患者，可行联合脏器的胰腺手术。目前，也有学者认为对于较小的、无症状的CPEN患者仅长期随访观察，但仍然缺乏大样本进行评估[18]。

二、胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿是最常见的胰腺囊性疾病，约占胰腺囊性疾病的75%，常继发于急、慢性胰腺炎和胰腺损伤，特别是慢性胰腺炎[19]。较小的假性囊肿无明显临床症状，体积较大时可引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐等非特异性症状。血清淀粉酶及脂肪酶升高有助于胰腺假性囊肿的诊断，超声、CT、MRI及超声内镜等均可用于诊断。其治疗方法包括保守治疗、经皮穿刺引流、内镜下引流和手术治疗。保守治疗包括胃肠外营养、抑酸、抑酶、消炎、胃肠减压等对症支持治疗，目的在于早期囊肿形成完整、坚韧的壁，以便于日后手术治疗，另外部分小的囊肿可于保守治疗过程中逐渐吸收消散。对于囊壁尚未成熟的假性囊肿，可选择超声、CT引导下或内镜下穿刺引流，包括穿刺抽吸治疗和穿刺置管引流治疗，该方式创伤小、操作简单、可反复应用，适合于假性囊肿引起压迫症状、继发感染、伴有严重症状而不能忍受手术治疗的患者。目前内镜下引流主要有经内镜直视下穿刺置管引流、经内镜超声引导下穿刺置管引流和内镜下经十二指肠乳头胰管内置管引流3种方式[20]。

尽管假性囊肿的治疗趋于多样化，但外科手术仍是其主要的治疗方式，主要包括外引流术、内引流术以及囊肿切除术。内引流术又包括囊肿-空肠吻合术、囊肿-胃吻合术和囊肿-十二指肠吻合术，其中囊肿-空肠吻合术应用最广。术中要注意吻合口位于囊肿的最低位，吻合口需足够大，并且去除多房分隔。由于外引流术的并发症较多，目前已较少应用。当位于胰腺体尾部的假性囊肿怀疑恶变或难以与囊性肿瘤鉴别时，可选择胰体尾切除术。上述外科手术治疗均可在腹腔镜下进行，并可获得更加满意的疗效。

总之，胰腺囊性疾病是胰胆外科重要的、亟待解决的一大类疾病，无论是诊疗比较明确的胰腺假性囊肿，还是生物学特性不够清晰的胰腺囊性肿瘤，均有待业界同仁探索、发展，提高对该疾病的诊断准确率及手术成功率，降低术后并发症发生率，改善疾病预后。

李景林，崔云甫．胰腺囊性疾病的手术方式选择[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(6)：-.

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