作者：梁品曹亮贾帅胡祥

文章来源：中华消化外科杂志,,16(3)

摘要

目的

探讨转化治疗后手术治疗Ⅳ期胃癌的临床疗效。

方法

采用回顾性队列研究方法。收集年1月至年6月大连医院收治的50例Ⅳ期胃癌的患者的临床病理资料。

50例患者均为单一远处转移，均进行化疗，其中21例患者化疗后具备手术指征，行胃切除术(R0切除或R1切除)，设为转化手术治疗组；29例化疗后评估无手术指征，仅给予化疗，设为单纯化疗组。

患者行S-1＋奥沙利铂方案或S-1＋多西他赛方案化疗。化疗后患者行开腹远端或全胃切除术。

观察指标：

(1)化疗疗效评估(完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展病例数)，不良反应分级。

(2)转化手术治疗组患者的术中及术后情况：手术方式，术中情况(手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、手术切缘)和术后情况(术后并发症、术后住院时间)。

(3)两组患者的随访和生存情况比较。

(4)影响Ⅳ期胃癌患者预后的因素分析。

采用门诊、信件和电话等方式进行随访。了解患者术后生存情况。记录的生存时间是自手术当日至末次随访时间或死亡时间。随访时间截至年9月。

正态分布的计量资料以±s表示。计数资料比较和单因素分析采用χ2检验。等级资料采用非参数检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率，生存分析比较采用Log-rank检验。采用COX比例风险模型进行多因素分析。

结果

(1)化疗疗效评估：

50例患者中，24例采用S-1＋奥沙利铂方案，26例采用S-1＋多西他赛方案。转化手术治疗组21例患者化疗后，腹膜转移均阴性、淋巴结转移N2期以内(第16组淋巴结消失或缩小)、肿瘤浸润深度T4b期、肝转移明显缩小或消失。术前中位化疗周期为4.2个周期(2.0～9.0个周期)。

21例患者对化疗反应为：15例部分缓解，6例疾病稳定。单纯化疗组29例患者化疗后不符合手术指征，未行手术治疗。一线化疗的中位化疗周期为5.5个周期(2.0～10.0个周期)。

29例患者对化疗反应为：13例部分缓解，11例疾病稳定，5例疾病进展。

50例患者化疗不良反应：26例WBC减少，其中6例为Ⅲ～Ⅳ级；

29例中性粒细胞减少，其中12例为Ⅲ～Ⅳ级；

18例贫血，其中6例为Ⅲ～Ⅳ级；

12例PLT减少，其中2例为Ⅲ～Ⅳ级；

27例厌食症，其中5例为Ⅲ～Ⅳ级；

7例口腔炎；9例腹泻；3例Cr升高；

4例手足综合征；3例神经感觉异常。无化疗相关死亡发生。

(2)转化手术治疗组患者的术中及术后情况：转化手术治疗组21例患者中，8例行根治性全胃切除＋D3淋巴结廓清术，6例行根治性远端胃切除＋D3淋巴结清扫术，7例行根治性远端胃切除＋D2淋巴结清扫术(包括4例联合肝脏转移瘤切除、1例肝转移瘤RFA)。

21例患者的手术时间为(±31)min，术中出血量为(±52)mL，淋巴结清扫数目为(31±8)枚，17例R0切除，4例R1切除(3例胃切缘阳性、1例肝脏切缘阳性)。

术后胃肠功能恢复时间为(3.0±0.7)d。无死亡患者。21例患者中7例出现术后并发症，其中胰瘘2例、腹腔出血1例、肠梗阻1例、肺炎1例、腹腔感染1例、切口感染1例，均经保守治疗后痊愈出院。

21例患者术后住院时间为(13.0±3.0)d。

(3)两组患者的随访和生存情况比较：50例患者均获得随访，随访时间为6～46个月，中位随访时间为24个月。转化手术治疗组和单纯化疗组患者3年累积生存率分别为33.3%和6.9%，两组比较，差异有统计学意义(χ2＝7.，P0.05)。

进一步分析结果显示：转化手术治疗组21例患者中17例R0切除患者生存时间为(25.3±2.8)个月，4例R1切除患者生存时间为(8.3±0.9)个月，两者比较，差异有统计学意义(χ2＝16.，P0.05)。

(4)影响Ⅳ期胃癌患者预后的因素分析：单因素分析结果显示：肿瘤T分期、N分期、化疗疗效评估、化疗后手术及肿瘤根治程度是影响Ⅳ期胃癌患者预后的相关因素(χ2＝5.，12.，25.，8.，12.，P0.05)。

多因素分析结果显示：转化治疗后肿瘤根治程度为R1切除是Ⅳ期胃癌患者预后不良的独立危险因素(HR＝14.，95%可信区间：1.～10.，P0.05)。

结论

Ⅳ期胃癌患者进行转化治疗后行根治性手术可提高患者生存率，转化治疗后肿瘤根治程度为R1切除是Ⅳ期胃癌患者预后不良的独立危险因素。

全世界范围内，胃癌占全部癌症的1/4，其病死率居癌症死亡的第3位。已经出现浸润、转移的进展期胃癌患者预后不良，此时不考虑手术治疗而给予全身化疗。

Ⅳ期胃癌患者的预后不良，即使给予最佳的支持治疗，其中位生存时间也仅有3～5个月。SPIRITS试验结果显示：行S-1联合顺铂治疗患者中位总体生存时间1年，因而成为日本治疗进展期胃癌和复发胃癌的标准化疗方案。

然而，关于化疗后手术治疗Ⅳ期胃癌的疗效研究很少。目前新的化疗方案可使部分不可切除的胃癌转化为可切除的胃癌，患者行根治性手术，可能延长生存时间。

本研究回顾性分析年1月至年6月我科收治的50例Ⅳ期胃癌患者的临床病理资料，探讨转化治疗后手术治疗Ⅳ期胃癌的临床疗效。

一、资料与方法

1.一般资料

采用回顾性队列研究方法。收集50例Ⅳ期胃癌患者的临床病理资料，其中男31例，女19例；年龄32～69岁，平均年龄55岁。50例患者均为单一远处转移。

50例患者均进行化疗，其中21例患者化疗后具备手术指征，行胃切除术(R0切除或R1切除)，设为转化手术治疗组；29例化疗后评估无手术指征，仅给予化疗，设为单纯化疗组。

两组患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、T分期、N分期、肿瘤转移部位比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为KY-02。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

2.纳入标准和排除标准

纳入标准：

(1)年龄20～70岁。

(2)术前经胃镜活组织病理学检查、CT检查或术后病理学检查确诊为原发性进展期胃腺癌，肿瘤国际抗癌联盟(UICC)分期为Ⅳ期。

(3)既往无化疗史。

(4)能够耐受化疗药物。

(5)临床病理资料完整。

排除标准：

(1)非Ⅳ期胃癌。

(2)影像学检查发现胃癌发生多处远处转移。

(3)未能完成6个周期化疗。

(4)既往有其他肿瘤病史。

(5)有梗阻症状、消化道出血。

(6)临床病理资料不全。

3.化疗方法及疗效评估

患者行S-1＋奥沙利铂方案或S-1＋多西他赛方案化疗。按照实体瘤反应评估标准，日本胃癌协会指南进行肿瘤化疗后反应分级，疗效分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展。

所有腹膜种植转移患者均经腹腔镜探查，按照即将出版的第15版《胃癌处理规约》分类。每4～6周行CT检查，测量评估肿瘤区域。

4.手术指征及手术方案

手术指征：Ⅳ期胃癌经化疗后缓解、降期或稳定，且估计肿瘤可根治性切除。根据患者具体情况在最后1个周期化疗后4～6周行胃癌根治术D2或D3廓清术及肝部分切除术。

手术均为开腹手术。手术方式严格按照日本第14版《胃癌处理规约》的规定，根据肿瘤部位选择远端或全胃切除术。

消化道重建：远端胃切除术后采用BillrothⅡ式重建，全胃切除术后采用Roux-en-Y吻合。

5.观察指标

(1)化疗疗效评估(完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展病例数)，不良反应分级。

(2)转化手术治疗组患者的术中及术后情况：手术方式，术中情况(手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、手术切缘)和术后情况(术后并发症、术后住院时间)。

(3)两组患者的随访和生存情况比较。

(4)影响Ⅳ期胃癌患者预后的因素分析。

6.随访

采用门诊、信件和电话等方式进行随访。了解患者术后生存情况。记录的生存时间是自手术当日至末次随访时间或死亡时间。

随访时间截至年9月。

7.统计学分析

应用SPSS13.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示。计数资料比较和单因素分析采用χ2检验。等级资料采用非参数检验。

采用Kaplan-Meier法计算生存率，生存分析比较采用Log-rank检验。采用COX比例风险模型进行多因素分析。P0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.化疗疗效评估

50例患者中，24例采用S-1＋奥沙利铂方案，26例采用S-1＋多西他赛方案。

转化手术治疗组21例患者化疗后，腹膜转移均阴性、淋巴结转移N2期以内(第16组淋巴结消失或缩小)、肿瘤浸润深度T4b期、肝转移明显缩小或消失。

术前中位化疗周期为4.2个周期(2.0～9.0个周期)。21例患者对化疗反应为：15例部分缓解，6例疾病稳定。

单纯化疗组29例患者化疗后不符合手术指征，未行手术治疗。一线化疗的中位化疗周期为5.5个周期(2.0～10.0个周期)。29例患者对化疗反应为：13例部分缓解，11例疾病稳定，5例疾病进展。

50例患者化疗不良反应：

26例WBC减少，其中6例为Ⅲ～Ⅳ级；

29例中性粒细胞减少，其中12例为Ⅲ～Ⅳ级；

18例贫血，其中6例为Ⅲ～Ⅳ级；

12例PLT减少，其中2例为Ⅲ～Ⅳ级；

27例厌食症，其中5例为Ⅲ～Ⅳ级；

7例口腔炎；9例腹泻；3例Cr升高；

4例手足综合征；

3例神经感觉异常。

无化疗相关死亡发生。

2.转化手术治疗组患者的术中及术后情况

转化手术治疗组21例患者中，8例行根治性全胃切除＋D3淋巴结廓清术，6例行根治性远端胃切除＋D3淋巴结清扫术，7例行根治性远端胃切除＋D2淋巴结清扫术(包括4例联合肝脏转移瘤切除、1例肝转移瘤RFA)。

21例患者的手术时间为(±31)min，术中出血量为(±52)mL，淋巴结清扫数目为(31±8)枚，17例R0切除，4例R1切除(3例胃切缘阳性、1例肝脏切缘阳性)。

术后胃肠功能恢复时间为(3.0±0.7)d。无死亡患者。

21例患者中7例出现术后并发症，其中胰瘘2例、腹腔出血1例、肠梗阻1例、肺炎1例、腹腔感染1例、切口感染1例，均经保守治疗后痊愈出院。21例患者术后住院时间为(13.0±3.0)d。

3.两组患者随访和生存情况比较

50例患者均获得随访，随访时间为6～46个月，中位随访时间为24个月。

转化手术治疗组和单纯化疗组患者3年累积生存率分别为33.3%和6.9%，两组比较，差异有统计学意义(χ2＝7.，P0.05)。见图1。

进一步分析结果显示：转化手术治疗组21例患者中17例R0切除患者生存时间为(25.3±2.8)个月，4例R1切除患者生存时间为(8.3±0.9)个月，两者比较，差异有统计学意义(χ2＝16.，P0.05)。见图2。

4.影响Ⅳ期胃癌患者预后的单因素和多因素分析

单因素分析结果显示：肿瘤T分期、N分期、化疗疗效评估、化疗后手术及肿瘤根治程度是影响Ⅳ期胃癌患者预后的相关因素。见表2。

多因素分析结果显示：转化治疗后肿瘤根治程度为R1切除是Ⅳ期胃癌患者预后不良的独立危险因素。见表3。

三、讨论

讨论内容详见下文

参考文献

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