当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘症状 >> 述评肝移植术后胆道并发症的超声诊断进展
鉴于移植肝胆道系统的特殊性，曾婕等[4]也提出了移植后胆道病变的超声诊断标准。肝内三级胆管内径大于2mm、肝门部胆管内径大于伴行门静脉内径1/3即为胆管扩张；胆管壁的厚度及回声与伴行门静脉管壁相比有所增厚、增高，即为胆管壁增厚、回声增高；肝门部胆管腔的透声性与伴行门静脉相当则为透声好，管壁与管腔无法分辨则为透声差，介于两者之间则为透声欠佳。
2肝移植术后胆道狭窄的超声诊断
胆道狭窄在肝移植后胆道并发症中最为常见，按狭窄部位不同可分为胆管吻合口狭窄与非吻合口狭窄，后者又称为缺血性胆道病变（ischemicbiliarylesion,ITBL）[2]。既往观点认为二维超声无法直接显示胆管狭窄部位，不能区分胆管吻合口狭窄与非吻合口狭窄，主要通过肝内外胆管扩张的间接征象提示诊断[5-7]。即便对于这一间接征象诊断胆道并发症的价值，也存在争议。有学者认为，由于移植后胆管顺应性降低，使得部分胆道梗阻者胆道并不扩张，超声诊断的灵敏度较低（0.?0.），故而提出，即便超声表现正常，若临床怀疑胆道并发症者也应行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查[5-6]。但Hussaini等[7]提出异议，他们认为在考量超声对胆道并发症的预测价值时，需考虑其疾病发生率（12.8%），用疾病发生率校正后的超声阴性预测值高达95%，这也就表明超声显示胆道正常者可在很大程度上排除胆道并发症。
毛永江等[8]首次提出采用高分辨局部放大技术有助于直接显示狭窄的胆管，在回顾性对比分析了肝移植术后胆道狭窄患者与无胆道并发症患者的二维超声表现后，作者指出按照不同超声表现出现频率的高低，胆道狭窄的主要超声表现分别为胆管扩张（%），胆管壁回声增强（80.5%），胆管管壁增厚（70.7%），胆管管腔变细、透声变差（68.3%），胆管内胆泥、胆石形成（46.3%）。胆道狭窄组的胆管扩张发生率、肝内胆管及胆总管管壁厚度、胆管壁回声增强的发生率均大于非胆道并发症组。曾婕等[4]的研究进一步发现，胆管非吻合口狭窄和吻合口狭窄患者在肝门部胆管有否扩张、管腔是否显示清晰、管壁有否增厚等方面有统计学差异。以肝门部胆管管腔透声差为鉴别两种胆管狭窄的诊断指标，其灵敏度、特异度及准确度分别为0.、0.和0.，故研究认为超声可以鉴别两种并发症，肝门部胆管腔透声差代表胆管狭窄，是胆管非吻合口狭窄的特征性表现。此外，在肝内胆管扩张方面，胆管吻合口狭窄表现为肝内胆管均匀扩张；而胆管非吻合口狭窄则表现为肝内胆管串珠样不均匀扩张，甚至不扩张。
目前普遍认为，胆管非吻合口狭窄的主要病理基础是多种原因破坏胆管微循环导致胆道的缺血性损伤[2]。故对胆管狭窄的患者，应仔细检查肝动脉情况。此外，超声造影可观察胆管壁的微血流灌注情况[9]，对胆管非吻合口狭窄的诊断及预后评价可能有重要价值[9-12]。通过对肝移植患者肝门部胆管壁的超声造影检查发现[12]，肝移植术后正常肝门部胆管壁超声造影表现为，动脉期与周围肝实质比较呈高或等增强，门静脉期及延迟期呈等或低增强，提示胆管壁血流灌注好。当胆道缺血造成胆管壁坏死时，胆管壁无血流灌注，超声造影表现为造影各期胆管壁均无增强；而超声造影动脉期、门静脉期均为低增强时，提示胆管壁血流灌注较差。我研究团队通过构建胆道缺血动物模型[13-14]，重复了上述研究结果，并进一步证实，超声造影上胆管壁增强水平的减低与胆管壁血管密度相关，以病理学金标准证实了超声造影可监测观察胆管壁的微血流灌注情况的观点。在随后的回顾性临床研究中，任杰等[11]以动脉期肝门部胆管壁无或低增强为指标诊断胆管非吻合口狭窄，发现超声造影的诊断灵敏度、特异度和准确度分别为0.，0.，0.。在预后评估方面，动脉期肝门部胆管壁无增强者发生死亡或二次移植者较胆管壁有增强者显著升高（54.5%比20.0%）。
虽然上述研究展示出超声对胆道狭窄的诊断和鉴别诊断能力有显著提高，但鉴于相关报道均为回顾性研究，相关结果仍需设计更为严谨、科学的前瞻性研究证实，并与临床常用的影像学诊断方法，如MRCP、内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）和经皮经肝胆道造影术（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）进行比较。
3肝移植术后胆结石或胆泥的超声诊断
胆道狭窄时，由于胆汁流出不畅，胆汁黏稠，加上坏死脱落的胆管上皮细胞阻塞胆管腔，以及胆道感染、肝移植术后胆管蠕动功能减弱或其他原因导致胆管上皮受损等原因[15]，可在胆管内形成胆泥，如进一步浓缩，则形成了胆石。肝移植术后胆管结石的一般发生率为0?30.5%[15]，合并胆管狭窄者，其发生率进一步增高。
胆管内胆泥及胆石超声表现为胆管腔内中等回声或高回声团，呈局限性分布或弥漫性分布。结石多呈高回声或强回声，呈团块状，边界清晰，后方可伴有声影；胆泥或泥沙样结石则多为中等回声，呈条梭状，边界欠清，后方不伴有声影。胆泥及胆石以局限性分布多见，主要分布于总胆管和（或）左、右肝管。肝移植术后胆管内胆泥、胆石超声表现与一般胆管结石或胆泥类似，超声诊断相对较容易[16]。临床中，不同类型的胆泥、胆石，其治疗方法及预后有所不同。若能在发现胆泥初期提供更多的预后信息，对治疗治疗、改善预后会有积极意义。吕艳等[17]将肝移植术后出现胆泥的患者，分为不良疗效组（介入治疗后胆泥进展者）与疗效稳定组（药物治疗或介入治疗后显著改善者），结果发现疗效稳定组的胆泥均位于肝门部，胆泥与胆管壁分界清晰，肝门部胆管壁无增厚，肝内胆管未见扩张；不良疗效组胆泥分布范围广，除肝门部外，常累及肝内胆管，胆泥与胆管壁分界模糊，肝门部胆管壁增厚明显，肝内胆管扩张，而合并非吻合口胆道狭窄的胆泥，预后明显变差。
4肝移植术后胆瘘的超声诊断
虽然肝移植术后胆瘘少见，但处理更为棘手，通常与胆管吻合技术、胆道缺血等因素相关，常发生在围手术期，临床上可表现为腹痛、黄疸、发热。胆瘘的超声表现为肝内或肝门部大小不等、边界较清的局限性液性无回声区或低回声区，其大小随着病情而改变，其形态多样化，以不规则形居多。积液量较多时，可表现为大量腹腔积液。当胆瘘合并有感染时，在无回声区或低回声区内部还可见到点状或者絮状光点漂浮。除积液外，还可合并肝内胆管壁回声增强、胆管扩张等，其中胆管扩张的程度可从轻度至重度不等。大部分学者认为，胆瘘声像图与肝脓肿或肝外局限性积液及积血难于鉴别，因此超声无法诊断。笔者多年来的经验表明，一些辅助征象或许有助于普通超声对胆瘘的诊断：（1）移植术后不同时间段声像图对比，肝门部积血往往于术后1周内即可探及，其内多合并网状分隔；胆瘘则多发生于术后2?3周，于肝门部新发局限性积液，其内多为透声良好的液性暗区。（2）出现胆瘘者，多伴有肝内胆管扩张征象，或出现上腹不适、腹痛、发热等症状，而肝门部积血，除大量积血外，往往没有上述表现。（3）部分病例采用超声造影观察肝门部胆管壁，可发现管壁血流灌注明显减少，提示胆管缺血，也有助于诊断。
在治疗上，胆瘘需置管引流等待瘘口愈合，Mao等[18]提出可通过引流管注入稀释后的超声造影剂，通过腔道内超声造影的方法，获得类似X线胆道造影的胆管树显像图，从而监测疗效，减少射线损伤。
5小结
随着对肝移植胆道并发症病因、发病机制以及病理生理过程的深入理解，超声作为肝移植术后一线的影像学检查方法，对胆道的观测指标逐渐增多，诊断能力日益提高。尤其是一些新技术的引入，如经静脉超声造影、经腔道超声造影等，提供了更为丰富的血供、胆管树形态等诊断信息，使得传统观点认为超声不能诊断的胆管吻合口狭窄、胆管非吻合口狭窄及胆瘘等疾病通过超声检查诊断均成为可能。与其他影像学方法的对比，超声诊断指标与临床相关指标的综合应用，前瞻性临床研究，其他超声新技术如弹性成像、融合成像等的应用，可能会进一步提高肝移植后胆道并发症的诊断水平，并可能实现疾病预测、早期诊断、疗效监测等，值得深入研究。
参考文献略
作者简介任杰，医院超声科副主任，主任医师，博士生研究生导师。兼任广东省医学会超声医学分会第七届委员会青年委员会副主任委员、中国医学影像技术学会腹部分会常务委员、中国超声医学工程学会肌肉骨骼分会委员。擅长腹部及浅表器官的超声诊断及介入治疗，尤其在肌肉骨骼、肝移植、甲状腺方面进行了较为深入的研究。以第一作者或通讯作者发表论著31篇，主持省部级课题7项，包括两项国家自然科学基金，主编专著1本，参与编写5本专著。
作者单位作者单位：广州，医院超声科
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