先回顾一下病例

1、中年男性，主因“右侧胸痛2周，呼吸困难5天”在外院住院治疗，患者2周前无明显诱因出现右侧胸痛，咳嗽、深吸气时加重，无呼吸困难、发烧、腹痛；稍有腹胀不适，腹部症状未引起患者重视，大约5天前，患者胸痛减轻，出现呼吸困难，渐重，为此患者在外院住院治疗。

2、既往患者体健，长期吸烟、饮酒，至今未戒，以往体检发现有胆道结石并慢性胆囊炎，其父母、儿女体健。

3、查体：生命体征平稳，肺部体格检查显示右侧大量胸腔积液体征阳性，心脏未发现阳性体征；腹部视诊未及异常，出阵发现上腹部稍有压痛，不明显，叩诊未及异常，听诊肠鸣音未及异常。四肢检查未及异常。

5、门诊辅检：我院门诊的胸腔B超显示大量胸腔积液。

6、在外院诊治过程：给患者抽胸液，送检提示胸液为渗出液，并发现LDH升高、CEA升高、蛋白定量升高、(18年前没有ADA检查）AFP正常，余检查未发现异常，怎么查也查不出什么具体病因，在外院按排他性诊断的原则，诊断为”右侧结核性渗出性胸膜炎“治疗（正规抗结核治疗并多次抽胸液治疗以减轻）出院，在住院期间抽液大约-ml，症状好转后出院。

以上是患者在外院的诊治情况。

7、从外院出院2月后患者胸液复发来我院住院，做了很多检查，但是并没有查出病因，觉得诊断有问题，可是没有线索，还是继续抗痨出院了。

8、1月后患者胸液复发再次来我院住院，追问病史，发现患者既往有胆管结石，而且喜欢饮酒，再次抽液时检查相应的检查。

我们问题的互动情况

我们主要考虑是胰源性胸水的可能

我们来学习学习胰源性胸水

一、疾病概述 　　胰源性胸腹水是指慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰胸瘘等胰腺良性疾病所引起的大量、复发性、持续性的富含淀粉酶的胸水及腹水。临床上较少见，平均发病年龄在40岁左右，男性发病率是女性的2～3倍。它不包括急性胰腺炎引起的一过性胸腔炎性渗出的液体积聚和胰腺癌胸腔转移所致的癌性胸水。二、病因和发病机制 　　胰性胸水和腹水具有相似的病因和病理生理特性，最常见于酒精引起的慢性胰腺炎。其他少见的原因还包括外伤性胰腺破裂、医源性胰腺损伤(如ERCP)，近年来研究显示二者的形成与以下因素有关： 　　1．酒精性胰腺炎由于摄人过量酒精后引起胰酶和胰液分泌亢进，胰液中蛋白质和钙浓度增高，形成蛋白质栓子暂时阻塞胰管。同时，酒精还可引起Oddi括约肌痉挛，最终出现胰管破裂，胰液渗漏。 　　2．在慢性胰腺炎急性发作和形成胰腺假性囊肿的基础上，如有外力作用或反复细菌感染、坏死，就可以导致胰管和(或)假性囊肿破裂。若向前破裂，形成胰性腹水，腹水中的胰酶直接接触并损伤横膈．胰液穿过横膈缺损进入胸膜腔，形成胸水；若胰管或囊肿向后破裂，也可引起腹水。 　　3．其他：①囊壁渗漏；②淋巴管受压：慢性胰腺炎伴有纵隔假性囊肿压迫胸腔乳糜管或乳糜池引起乳糜性胰性胸水；③门静脉高压、低蛋白血症均可能致胰源性腹水及胸水。三、临床表现 　　至少半数病人可提供大量饮酒史和(或)胰腺炎病史。胰性胸水表现为慢性、进行性、复发性的大量胸水积聚，以左侧胸腔多见。可出现气息、呼吸困难、胸痛、胸闷、刺激性干咳。胰性腹水临床表现为腹胀、腹痛、恶心、上腹不适等消化道症状，可有脂肪泻、血糖升高、腹水、黄疸、消瘦，表浅血检性静脉炎等胰腺内外分泌功能障碍表现。四、诊断1、对本病的诊断主要依据：①病史；②Cameron三联征，即血清淀粉酶升高，胸(腹)水中淀粉酶升高和蛋白含量增加；③影像检查：B超及CT能发现胰腺囊肿、胰管钙化、扩张及结石；ERCP有时可见造影剂外溢(可确定胰管破裂的部位)，渗断价值较大；MRCP作为无创手段日益受到重视。2、检验诊断 　　胸腹水常规检验、淀粉酶测定和血清淀粉酶测定是胰源性胸腹水的主要诊断指标。2.1、胸腹水检验 　　1.胸腹水常规检验　包括外观(颜色、透明度、比密、凝固性)、细胞计数、利凡他试验。胰源性胸腹水大多为渗出液，以血性多见，合并感染则致脓性，混浊，易凝固；白细胞0．5×／L，其中以中性粒细胞升高最为明显，也有报道胰性胸水中嗜酸粒细胞明显增多(可达15．9％)，经治疗后其比例可恢复正常；利凡他试验呈阳性。 　　2.胸腹水生化检验　葡萄糖可低于血清水平，乳酸脱氢酶U／L。蛋白质含量多数30g／L，但在部分严重的低蛋白血症患者，蛋白质可不增高。 　　3.胸腹水淀粉酶　胰源性胸腹水的胸水或腹水中AMY水平可高于血清数倍至几十倍，最高可达U／L以上，平均AMY为U／L(～U／L)。若胸腹水中AMY活性低于血清AMY活性，则可排除是急性胰腺炎所致的胸腹水。原发性或继发性胰腺癌性胸腹水，其胸腹水AMY含量一般为U／L以上，且胸腹水AMY显著高于胸腔其他肿瘤。 　　以上胸腹水检验的详细内容请参见第4章第一节腹水的检验诊断，胸腹水AMY测定方法及其评价参见本章第一节急性胰腺炎检验诊断中血清淀粉酶。2.2、血液检验 　　83％的胰性胸水患者血AMY增高，血AMY测定可作为初筛试验。另外，约1／3患者白细胞升高，许多患者有低蛋白血症。肝、肾功能检验有助于除外肝肾疾病引起的胸腹水。2.3、检验综合应用评价 　　胸腹水中AMY和蛋白质测定是确诊胰源性胸腹水的主要依据，血中AMY可作为胰源性胸腹水的初筛试验。

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