ERCP葵花宝典这是一本当年指导了一波人从学徒成成长到大咖的工具书;它没有很大的发行量,甚至连正式书号都没有;但是精华的内容、严谨的手术插图、刘艳蕾老师的翻译、游苏宁教授的审校、学术泰斗曹世植教授的序,虽然仅有不到页的篇幅,不妨碍它成为一代经典,;大家并给它取了一个充满英雄情结的名字“葵花宝典”。这本书的作者虽然是大家都已经非常熟悉的ERCP泰斗,但是为了感谢他对中国ERCP技术人才培养所做的卓越成绩,出还是有必要郑重介绍一下。作者简介梁永昌教授英国皇家内科医师学会会员美国内科医师学会会员美国胃肠病学会会员美国消化内镜学会会员香港内科医学院院士香港医学专科学院院士美国北加州退役军人保健中心消化科主任,Mr.Mrs.C.W.Law荣誉教授美国加州大学戴维斯分校医学中心消化科主任,教授就像武侠剧里的传奇英雄一样,只很多人听说过,但是未必有多少人真正见过这本书;因为时间太久远了。那是在年,那个时候,内镜下逆行性胰胆管造影术这项技术在国内方兴未艾,消化内镜界的医生们正如火如荼的学习ERCP技术。与这种巨大需求形成鲜明落差的是,当时中国国内市面上,关于内镜下逆行性胰胆管造影术的中文专业书籍几乎一本都没有;正是因为这个,经常往返与中美进行ERCP教学指导的梁永昌教授才萌发了写一本关于ERCP的书籍;由于篇幅有限,本文就挑选了书中一部分内容进行选登;写在前面——另外有句话,还是应该说一下:希望大家对这本经典抱着学习而非批判的态度来读;这毕竟是19年前的经验之谈。如今技术日新月异,很多观点和处理方法也有了更新;但是ERCP的标准化操作,我们还做得很不足;这本书正好可以让我们好好学习一下;不妨碍我们从今天的角度再分析一下,从中汲取对今天有用的内容;前言近20年来,经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)已成为胰胆系统疾病的重要诊治手段。然而,这种技术的培训一直依靠传统的“老师—学生”培训方法,受训者并无许多实际操作机会。本书主要帮助内镜医师了解和掌握ERCP检查和治疗的基本技术,包括操作步骤、术中常见问题、如何避免和解决术中疑难问题等。内镜好似内镜医师的一双手,熟练操作内镜是ERCP检查成功的关键所在。术者必须熟悉各种内镜附件的结构和功能,掌握ERCP的适应症、禁忌症及影响操作成功的各种因素。总之,多学习,多实践,才能使这项操作技术日臻完善,运用自如。目次1概述1.1ERCP的X线检查室1.2内镜操作台的布局1.2.1内镜1.2.2造影剂1.2.3注射器1.2.4药物1.2.5清洁区和污染区1.2.6内镜附件存放柜1.3了解透视的基本常识1.4X线机的设置1.5荧光屏透视显像1.6患者的体位1.7腹部X线平片的意义1.8造影技术1.8.1胰管造影1.8.2胆管造影2诊断性ERCP和结合ERCP开展的诊治技术2.1诊断性ERCP2.1.1患者的准备和签署同意书2.1.2操作步骤2.1.2.1主乳头插管2.1.2.2副乳头插管2.1.2.3诊断性ERCP的并发症2.2治疗性ERCP2.2.1内镜下括约肌切开术2.2.1.1标准括约肌切开术2.2.1.2乳头开窗术2.2.1.3适应症和疗效2.2.1.4内镜下括约肌切开术的并发症2.2.2排石术2.2.3梗阻胆管的内镜下引流术2.2.4恶性胆管梗阻的内镜胆管支架置入术2.2.5支架置入术中的细胞学检查2.2.6良性胆管狭窄的气囊扩张术2.2.7经内镜治疗胆瘘3术中常见问题的处理3.1插镜困难3.2胃内迷失方向3.3乳头辨认困难3.3.1镜头距乳头太近3.3.2镜头距乳头太远3.3.3乳头太远辨认不清3.4乳头异常3.5胆总管插管失败3.6胰管插管失败3.7副乳头插管失败3.8深部胆总管插管失败3.9乳头开窗以助胆总管插管3.10选择性肝内胆管插管失败3.11毕罗II氏术后乳头插管失败3.12乳头切开刀无效切割3.13切割不全的危害3.14偏离切割3.15毕罗II氏术后括约肌切开术3.16结石嵌顿导致胆总管深部插管和括约肌切开失败3.17用于壶腹嵌顿性结石的针状乳头切开刀3.18括约肌切开术后出血的处理3.19小胆管排石失败3.20网篮捕石失败3.21扩张的胆管内捕捉小结石失败3.22扩张的胆管内捕捉大结石失败3.23网篮捕石后排石失败3.24结石在网篮内嵌顿3.25机械碎石器插入和捕石失败3.26碎石篮捕石及碎石失败3.27乳头辨认困难3.28抗生素在ERCP术中的应用3.29胆管残余结石的诊断3.30鼻胆管引流失败3.31胆管狭窄和胆管近端显影不好3.32胆管支架置入失败3.33大支架如何通过狭窄的胆管3.34肝门狭窄的支架置入术3.35如何选择合适的支架3.36如何取出堵塞的支架3.37支架的近侧端移位的处理3.38狭窄胆管的金属支架置入术3.39胆管狭窄时细胞刷的使用3.40胰管狭窄的支架置入术3.41胰管狭窄扩张术3.42肝内胆管狭窄排石术3.43子母镜操作术4ERCP术中并发症的预防和处理4.1呼吸抑制4.2低氧血症4.3休克4.4急诊胆管引流前复苏的措施4.5如何处理烦躁患者4.6如何预防术后并发症5ERCP的基本技巧5.1持镜方式5.2操作内镜时术者的体位和动作5.3如何避免气泡进入造影导管5.4定形造影导管5.5定形乳头切开刀5.6定形网石篮5.7定形引流管和制造侧孔5.8导丝的功能和特性5.9内镜通道功能障碍5.9.1送水/气通道5.9.2吸引通道5.10术中内镜视野不清5.11内镜成角功能障碍5.12操作中术者和助手如何协调动作5.13留置附件和拔镜的操作6ERCP常用器械和附件节选《术中常见问题的处理》1插镜困难侧视镜头部圆滑,较前视镜易于插入食管。患者的焦虑、恐惧或镇痛、麻醉药不足所致躁动均会导致插入困难。术前应仔细向病人解释有关操作过程,使其放松,安静,配合。镇静剂过量,又会使老年人失去反应。患者俯卧位时,颈部扭曲.不易作吞咽动作,故插管时以左侧卧位为好。术前检查内镜可曲部的功能,将内镜旋钮轻轻上调,通过舌后部进入咽喉部,靠着咽后壁轻轻下调旋钮,随病人的吞咽动作送入内镜。当感到阻力时不要硬插。疑有阻塞者,可用前视镜检查和排除阻塞因素。有时,可用左手食指引导内镜进入咽后部。勿忘在病人口中置入垫口圈,以防病人咬伤内镜。2胃内迷失方向侧视镜的视野不同于前视镜。术者平时应多用侧视镜检查上消化道,以熟悉定位。患者左侧卧位时,侧视镜的头部向下弯曲可类似前视镜操作技术。患者转向俯卧位时会改变胃轴的方向,镜头可能触到胃前壁或在胃底迷失方向。适当注气膨胀胃腔寻找胃小弯和胃大弯。镜头向下弯曲可检查和通过胃腔。如果镜头抵触粘膜,可将镜头向上弯曲离开粘膜。到胃体后,向右轻旋镜身使其与胃长轴平行,不断上下弯曲镜头,推进镜身。到胃窦远端和幽门口,将幽门口调到内镜视野中央,内镜恢复中线位,根据幽门口开合情况调整镜头位量,轻轻推进内镜进入十二指肠。如幽门口太紧或变形,可回拉镜头向下,偶向两侧弯曲,帮助推进内镜进入十二指肠。向十二指肠远端稍注气,显示十二指肠上角。如球部扭曲,变形,镜头向下弯曲检查轴心和方位,向上弯曲推进内镜。一旦通过十二指肠上角,进入降部,镜头向上向右弯曲,右旋镜身,徐徐将内镜向外拉出,至镜身全部拉直,称为“短镜拉直状态”。患者转俯卧位,内镜恢复中线位,通常可见乳头,此时,大多数患者的镜身约在门齿处65-70cm。如果胃的检查是在俯卧位的情况下,应左旋镜身以适应体轴的变化,使检查顺利进行。3乳头辨认困难镜头距乳头太近多因溃疡和疤痕形成;曾行溃疡手术或胰头肿瘤浸润导致十二指肠变形。透视下可见镜头位置异常。此时可将镜头向下或向两侧弯曲顺应变形的肠腔进入十二指肠水平部,回拉内镜呈“短镜拉直状态”,准备插管。有时向右侧旋转,有助于稳定内镜的位置,防止内镜滑回胃腔。如果十二指肠明显变形,可尝试长镜身状态插管。透视下可见十二指肠变形而致镜身扭曲,小心推进内镜通过十二指肠狭窄部,尤其在有肿瘤浸润情况下。镜头距乳头太远镜头已插到十二指肠水平部。多见身材矮小或内镜插入十二指肠时过度用力。透视下有助于判断内镜的位置。此时,松弛内镜,缓慢回拉内镜到十二指肠降,寻找乳头标志。矮小的患者,乳头约位于镜身在体外50-55cm处。透视下内镜呈直线形。最好推进内镜和向上弯曲镜头,以利插管。乳头辨认不清乳头通常位于十二指肠降部纵行皱襞和环形皱襞相交处,呈隆起状,有时呈扁平状,或仅为粉红色区域,腔内气体或液体过多将影响辨认乳头,应注射祛泡(二甲基硅油)或吸除气体。乳头有时也可能位于过长的十二指肠皱襞内,用造影导管挑开过长的粘膜皱襞可发现乳头。乳头还可位于息室旁或息室底部,用导管轻轻抵触息室边缘,使乳头处在理想的位置以助插管。腔内气体过多会牵拉息,导致乳头移位。抽吸腔内气体可使乳头回位[图18]。曾行括约肌手术或乳头切开,乳头开口,或确切地说,胆管开口和胰管开口分离,胆汁流出者为胆管开口。

图18壶腹周围不同部位息室:如果十二指肠内注气过多,位于息室边缘的乳头可能消失。吸出过多气体,可帮助乳头回位。

4乳头异常乳头在病理状态下,如壶腹部肿瘤或急性胰腺炎导致乳头充血、水肿,插管虽非常困难,但如可见乳头,仍可进行操作。当壶腹部肿瘤浸犯整个乳头,很难辨认开口,应避免导管对肿瘤区域的进一步损伤,因出血使插管更难进行。插管,要仔细寻找乳头,辨认开口。开口可能位于乳头远端或下方,有胆汁流出者即为乳头开口。盲目探查乳头开口可能产生假性通道,或将造影剂误注入肿瘤组织,甚至导致穿孔。如患者曾行括约肌外科手术或经内镜括约肌切开术,胆管开口可能位于乳头的近侧。另外,瘘管会引流胆管,导致主乳头插管失败。注意查看隐匿在十二指肠皱襞内的瘘管开口。5胆总管插管失败因乳头辨认不清(如上所述),插管位置和胆管轴方向不妥,造影剂不能注入胆总管。插管最好在“短镜拉直状态”下进行,有利控制镜头。术者尽量减少过多的体位和左手腕移动,以免内镜移位。先将导管插入通道,向上提升抬举器关闭通道口,等导管插入遇到阻力后,放下抬举器,推出导管至看到头部。在作好插管准备后,再精细调节镜头的位置。插管最好在乳头位于内镜视野中央进行。可上下左右弯曲镜头,旋转镜身,回拉或推进内镜寻找乳头的最佳位置,准备插管。抽吸腔内过多气体可使镜头接近乳头[图19]。如果导管从侧面接近乳头,可通过左右弯曲镜头调整乳头到中心位置。如胰管分别插管,导管头要直接向上,于11-12点位置直接插入胆管。还可向降部推进内镜,使导管在乳头下方靠近乳头,或用抬举器使导管沿胆总管轴的方向直接向上插入。还可用导管头挑起乳头顶部插。一种新的有标记的导管呈直线形,头部弯曲利于胆管插管。另外,导管在十二指肠内呈松弛状态时,头部易于顺应胆总管的轴向。过度的推进可能使导管头顶住乳头的皱襞,阻碍造影剂的注入。注射造影剂过猛会引起粘膜下损伤。带金属头的导管(Bullettip)较常用的Teflon导管好,不透X线的头端光滑,利于透视下插。在导管插入深部胆总管之前,应注入少量造影剂以显示胆管轮廓,以助判断和调整插管方向。如导管滑过乳头表面,经乳头下方插管困难,可使镜头向上弯曲接近乳头,用导管头顶住乳头上方,推进内镜顺应胆管轴向帮助插管。即“接吻技术”,此时,镜头非常靠近乳头,在进行深部插管定位前使导管顺应胆管的轴向。

图19胆总管插管:但定位和顺应胆总管轴向,以利插管

弓形双腔乳头切开刀通过调节钢丝的张力易于改变导管头的方向,并可进一步上抬利于胆总管插管。多数医生喜欢插管前在十二指肠内弯曲乳头切开刀,这样不利于控制头部,导管头好似“勾子”,易滑过乳头。使用乳头切开刀应像正常导管,用头部顶住乳头,需要改变方向时,拉紧钢丝(因钢丝仍在通道内,操作较困难)。上抬乳头切开刀,使头部顺应胆管轴的方向[图20]。进一步向十二指肠降部推进内镜,轻轻推出乳头切开刀,有时向旁侧弯曲以助顺应胆管的轴向。操作中,时常注射少量造影剂,判断插管是否成功。

如果传统的插管方法不成功,可用导丝引导插管。如果造影剂仍在胰管内,可引导导丝插入。我们多用疏水导丝。头部可弯曲导丝循套管或乳头切开刀插入胆总管。内镜医生最好亲自用导丝探查乳头开口及胆管走向,以便更好感觉和控制导管和导丝,而不是让助手盲目插入。导丝头可以轻松推进胆管后,循导丝插入导管,拔除导丝,抽吸少量胆汁以证实确在导管内。注射造影剂。尽量避免使用尖头导管或插管不成功行乳头开窗术,这些操作均增加出血和穿孔的可能性,技术不熟练的医生尤应注意。

内镜靠近移位的乳头时很难顺应乳头的轴向。可将内镜离开乳头调整轴的方向。有时,当内镜头进一步远离乳头,或在长镜身状态下插管,使导管和乳头切开刀顺应胆管轴向以利插管。乳头因水肿或结石嵌顿而隆起,其开口可能向下,可向降部推进内镜,以长镜身状态在乳头下方接近乳头。使用弓形乳头切开刀,像“勾子”一样的头端插入乳头开口,对难插管的乳头也是一种可偿试的方法。

图20乳头切割器的深部胆总管插管:弯曲乳头切割器,拉紧钢丝,推进或回接内镜使乳头切割器顺应胆总管的轴,松弛钢丝,回接内镜,使乳头切割器滑入深部胆总管6胰管插管失败多见于导管未能顺应胰管的轴向。通常垂直于十二指肠壁,向1点方向插入导管。有时可回拉镜头,松弛向下或向两侧弯曲或降低器械抬举器,以顺应胰管轴的方向。腹部平片可显示慢性胰腺炎的钙化状况。胰管结石可能阻塞胰管插管和妨碍造影剂的充盈。要摄X线片以防假性插管失败,而且,一些小的腹侧胰管分支在透视下不甚明显,但在X线片上可以显示出来。胰腺分裂者,胰体和胰尾通常不显影,需行副乳头插管。胰头癌导致的胰管狭窄可能阻断主胰管,导致胰体、胰尾不显影,易误认为腹侧胰腺。7副乳头插管失败副乳头即小乳头,辨认困难。通常位于十二指肠降部,主乳头的右上方。在胰管阻塞或胰腺炎时较明显。疑有胰腺分裂者,为显示背侧胰管,需要副乳头插管。插管最好在长镜身状态下,镜头略向右侧弯曲,使副乳头位于视野中央。多数情况下,副乳头不甚明显,插管不易成功。可缓慢静脉注射25-30单位分泌素,2分钟后观察胰液从副胰管流出。选择有纤细金属头或针样头的导管插管,避免插管损伤副乳头粘膜,以免引起出血进一步模糊乳头开口。导管头常常遮蔽在镜身后面,当背部胰管充盈时,可见造影剂横穿腹部。难插管者,将0.可弯曲导丝插入有纤细头的导管内,用导丝头探插乳头开口。一旦导丝插入背部胰管,导管循导丝插入胰管,拔除导丝,注入造影剂。有时即使患者没有胰腺分裂,主胰管插管也可能失败。注射分泌素后仍无胰液从副乳头流出,要重新检查主乳头。主乳头有胰液流出者,提示无胰腺分裂,可重新进行主乳头插管。8深部胆总管插管失败多因导管和胆总管之间过度成角,导管未能顺应胆总管轴向。如果导管头顶住胆总管壁,会扭曲乳头,调整内镜使乳头位于视野中心。如导管从乳头下方插入,朝向胆总管右壁或前壁,回拉导管,松弛镜头并向下弯曲,回拉内镜也可改变导管头的方向,使导管的弯曲顺应导管轴的方向。镜头轻微向左侧弯曲可助导管滑进胆总管。透视下间断注射造影剂以显示胆总管走向和轮廓。带有金属头的导管便于术中定位。避免反复充盈胰管。不要过度推进导管,易导致乳头和胆总管术端变形。如胆总管轴不能顺应,可使用双腔乳头切开刀(如前所述);如导管不能顺应,可用导丝引导深部插管。

图21壶腹嵌顿性结石:用弯曲的乳头切割器插入胆总管,解除石头的嵌顿

结石嵌顿或肿瘤浸润乳头均可影响胆总管深部插管。可用较硬的器械,如乳头切开刀去除嵌顿的结石[图21]。如乳头的开口向下移位,推进镜头到十二指肠水平部,再行插管。也可用乳头切开刀拉紧钢丝使其头端呈勾状,插入乳头。未完待续你如果对哪个章节有兴趣,欢迎发表评论,我们会采纳您的建议,在下一期刊出感谢梁永昌教授对于内镜新知的支持和帮助!

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