作者：俞泽元龙勃郭凌云罗长江周辉年焦作义

文章来源：中华普通外科杂志,,31(05)

随着腹腔镜技术进步及器械的改进，腹腔镜胰体尾切除医院普及。因脾脏和脾动静脉与胰体尾部毗邻密切，目前胰腺体尾部肿瘤常连同脾脏一起切除。脾是人体中最大的淋巴器官，具有造血、提高免疫力、抗感染、抗肿瘤、免疫及内分泌功能。我们年4月至年5月对27例胰腺体尾部肿瘤行完全腹腔镜下保留脾脏的胰腺体尾部切除术，效果满意，现报道如下。

临床资料

1．一般资料：

本组27例中男11例，女16例；年龄24～68岁，平均51.8岁，体重指数21～35.3kg/m2。CT显示肿瘤直径1.5～6cm，平均直径为3.2cm。原发疾病：无功能性胰岛细胞瘤3例，胰腺黏液性囊腺瘤4例，浆液性腺瘤2例，胰腺囊腺癌1例，胰腺假性囊肿2例，胰腺神经内分泌瘤(G2期)2例，胰腺神经内分泌瘤(G1期)1例，胰腺神经内分泌癌(G3期)1例，胰腺实性假乳头状瘤6例，胰腺癌5例。诊断通过询问病史、B超、CT、MRI(图1A)检查及术后病理检查确立。

图1

腹腔镜下手术过程　1A：术前MRI；1B：Trocar位置；1C：显露病灶；1D：游离胰腺下缘及背侧；1E：分离胰腺上缘；1F：悬吊胰腺颈部；1G：Endo-GIA离断胰腺；1H：Endo-GIA离断脾血管

2．手术方法：

患者取头高脚低平卧位，术者位于患者右侧，采用4孔法。脐下缘10mmTrocar为腹腔镜观察孔，建立二氧化碳气腹，气腹压力为13～15mmHg，在腹腔镜明视下根据病灶的大小及位置选择其他Trocar大小及位置(图1B)，刺孔呈"倒三角形"形分布。探查有无腹腔脏器转移，打开胃结肠韧带，显露胰腺，明确胰腺病灶位置、大小及毗邻关系(图1C)。用超声刀游离解剖胰腺下缘及背侧，从胰颈部向胰尾部分离，可从背侧显露脾静脉(图1D)，继而钝性分离胰腺上缘(图1E)，可充分游离脾动脉。利用胰颈下方脾静脉与胰腺组织间层疏松组织紧贴胰腺背侧向胰尾部分离，分离过程中注意勿损伤脾动静脉，以免大出血。自胰腺下缘向上缘游离胰背间隙后，悬吊胰颈体部(图1F)，将强生腹腔镜切割闭合器(Endo-GIA)从胰背间隙后置入，忌暴力损伤脾动静脉，距病灶2cm处离断胰腺(图1G)。胰腺离断后充分显露脾动静脉，再次用强生腹腔镜切割闭合器(Endo-GIA)白色钉离断脾动静脉(图1H)。用超声刀自胰腺近端向脾门部游离，保留胃后及胃底血管，游离切除胰腺体尾部。使用标本袋自扩大主操作孔取出离断的胰腺体尾部标本，放置引流管后缝合伤口，术毕。

3．手术结果及随访：

2例患者因术中操作不当造成脾静脉出血，影响手术视野，中转开腹行手术治疗。其余25例患者手术均顺利完成，平均手术时间为95min(84～min)，术中平均出血量(80±15)ml。术后第1天开始下地活动及进流质饮食，术后2～3d肠蠕动恢复，开始肛门排气，术后第6天拔除引流管，术后平均住院时间为8d。根据年国际胰瘘研究组制定的胰腺手术术后胰瘘的诊断标准，将术后3d及3d以后腹腔内引流液淀粉酶含量为正常血清值上限3倍以上定义为术后胰瘘，并分为A、B、C三级。一般A级胰瘘无需临床特殊处理，其中B级和C级胰瘘定义为临床型胰瘘，本组患者无B、C级胰瘘发生。术后未发生发热、出血、腹腔感染、脾梗死等并发症，恢复良好。2例患者术中出血中转开腹手术，其中1例行联合脾脏切除术，术后给予阿司匹林及羟基脲抑制血小板上升。电话随访3～50个月，1例胰腺癌患者于术后19个月肿瘤复发恶液质死亡，另1例胰腺癌患者于术后11个月肝脏及腹腔转移，1个月后因恶液质死亡，其余患者均恢复良好，无复发。14例患者术后1年复查行胃镜检查均未发现食管胃底静脉曲张。

讨论

随着影像学技术的进步，胰腺肿瘤的早期检出率逐年增高，大大提高手术切除率。但由于胰腺位于腹腔深部，与周围器官毗邻关系复杂的特殊解剖特点，使得胰腺手术一直被视为难度大、风险高的手术，腹腔镜胰腺外科发展缓慢。年Kimura等[1]报道首例腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术，即Kimura法。年Warshaw[2]报道首例离断脾血管而保留胃短血管的胰体尾切除，即Warshaw法。随着腹腔镜下超声刀、切割闭合器等设备在临床的应用及腹腔镜胃肠外科发展和术者手术经验的不断积累，医院也相继报道了腹腔镜下胰体尾切除术的相关临床研究，其结论是与开腹手术相比，在手术时间、术中出血量、围手术期病死率、胰瘘发生率等差异无显著性，但可显著缩短住院时间，且微创优势显著[3]。

腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术有望成为胰体尾良性肿瘤标准手术方式。目前腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术的主要适应证是胰腺体尾部良性病变及交界性或低度恶性肿瘤，对于治疗胰腺恶性疾病主要局限于直径3cm肿瘤，但目前仍存在争议[4]。

本组手术主要使用Warshaw法，保留胃短和胃网膜左血管给脾脏供血，优点是不游离脾动静脉，出血少，风险小[5]。通过本组手术病例作者体会到腹腔镜下胰体尾切除术具有手术切口小、创伤轻、视野更清晰、能拓宽腹膜后视野及减少腹腔内脏器暴露于外界等优势，同时腹腔镜下超声刀能阻断细小血管分支，使手术视野、组织间隙、解剖层次更清楚。本组27例患者均采用强生腹腔镜下Endo-GIA(白色血管钉)离断胰腺，其优点是该血管切割闭合器为三排钛钉闭合，闭合组织严密，断面渗血少，术后出血率及胰瘘发生率低，必要时可在直视下用Prolene线残端连续缝合，操作简单易行。本组研究患者均未单独游离解剖脾动静脉，防止分离脾动静脉破裂出血致手术失败，先用Endo-GIA闭合离断胰腺，再用Endo-GIA整体闭合离断血管，沿脾血管及胰腺上缘，从右向左解剖游离，断离胰腺尾部时仍可采用Endo-GIA，但应避免过于靠近脾门，尽可能保留脾脏分支血流及侧支循环，预防脾梗死。

通过本组病例手术，我们体会Warshaw法操作相对简单，技术难度相对较低，减少了脾血管游离，能够有效控制出血，增加了保脾手术成功率，明显缩短了手术时间，与国内外相关研究结果一致[6]。术中应注重手术团队默契配合，首先要彻底显露手术视野，预先显露主要血管，操作轻柔，避免撕裂出血，冷静仔细准确处理出血。本组病例患者均未出现明显脾梗死及上消化道出血等并发症，2例患者因术中操作不当造成脾静脉出血，影响手术视野，中转开腹行手术治疗。14例患者术后1年复查行胃镜检查均未发现食管胃底静脉曲张，远期效果有待进一步随访复查。经电话随访2例胰腺癌因肿瘤复发恶液质死亡，生存时间较短，其原因与本身生物学特性有关。我们认为对于胰腺体尾部癌应根据其TNM分期谨慎选择腹腔镜保留脾脏胰腺体尾切除术，应按其淋巴结转移途径，建议行脾脏联合胰腺体尾部切除术，注重淋巴结清扫及肿瘤整块切除，尽可能减少肿瘤复发率。

FIS（10周年）强势来袭！

点击图片！报名参会投稿啦！

赞赏

长按







































白癜风用什么治疗
北京治疗白癜风哪里医院效果最好


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccby/8904.html