胃癌多学科医治的最新进展和争议

《胃癌》连载作者FeiShan1,JiafuJi1

1BeijingCancerHospital,PekingUniversitySchoolofOncology,BeijingInstituteforCancerResearch,Beijing,China

译者朱季香，四川医院消化内科。

1引文

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。数据显示，全球每一年新增胃癌患者约,例，死亡患者约,例，其中中国和日本约占56%(1)。虽然外科手术仍是胃癌最主要的医治选择，但术式的实行却经历了重大的变革：最初的单纯胃大部切除术被力求完成淋巴结打扫的根治术所取代，随后以解剖学为基础的手术切除在胃癌的整合医疗模式(联合标准外科根治术和以解剖学、肿瘤生物学、肿瘤免疫学为基础的围手术期辅助疗法)中仅占据了一席之地。本文总结了近年来胃癌多学科管理的最新研究进展和临床意义，综述以下。

2胃癌的分期

公道的分期是胃癌多学科管理的第一步，对指点选择医治方案、判断疗效和疾病预后至关重要。TNM分期系统是胃癌临床分期的基础，首版制定于年，尔后每一次胃癌临床实践指南更新均沿用其作为标准的分期方法。年1月1日，美国癌症联合会(theAmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)和国际抗癌同盟(theInternationalUnionforCancerControl，UICC)发布了第7版TNM分期系统(2)，增设了新的TNM分期评价标准。与年第6版TNM分期相比，新版分期系统对肿瘤浸润、淋巴结转移等方面的判定进行了较大调剂，主要内容包括：

(Ⅰ)T分期：(i)原T1调剂为T1a(肿瘤浸润局限于黏膜)和T1b(肿瘤浸润至黏膜下层)；(ii)原T2调剂为T2(肿瘤浸润至肌层)和T3(肿瘤浸润浆膜下层邻近组织)；(iii)原T3和T4分别调剂为T4a(肿瘤穿透浆膜即脏层腹膜但还没有侵及邻近结构)和T4b(肿瘤侵及邻近结构)。

(Ⅱ)N分期：以3个淋巴结转移为临界值，原N1被细分为N1(1~2个区域淋巴结转移)和N2(3~6个区域淋巴结转移)；原N2和N3被合并调剂为新的N3(7个及7个以上区域淋巴结转移)。

(Ⅲ)M分期：删除Mx(远处转移情况没法评估)。

新的分期系统发布后，许多学者从不同角度对其进行了研究验证。Qiu等(3)对1,例胃癌患者进行回顾性分析，发现第7版分期在预测5年生存率方面较第6版没有优势。Ahn等(4)采取两种分期标准对9,例胃癌患者进行了生存率的比较，发现第7版分期标准能更好地反应各期患者群体之间的生存率差异。国际学术界对这些分期标准的调剂修订，意味着对存在区域淋巴结转移的胃癌患者的医治策略更加谨慎、细致，单就这点而言，是与中国以往的医治经验相一致的。但是，新版将原Ⅳ期中无远处转移者(M0)均调剂前移，这样的评判是不是公道尚待深入探讨，与此相干的验证和分析研究也正在着手进行。另外，由于尚缺少个体化医治的相干有效数据，与新版分期标准相适应的医治策略的调剂尚需进一步研究。

第14版日本胃癌分期系统发布之前，日本一直是根据转移淋巴结相对原发病灶的部位来对受累淋巴结进行解剖学分站，以判断转移的程度(N1~N3，M1)和分期，从而界定相应的淋巴结打扫范围(D1~D3)。但是，考虑到胃周淋巴结散布区域的复杂性，和缺少客观根据来辨认鉴定原发病灶和每一个淋巴结的准确位置，该分期标准并未被其他国家的非肿瘤科医师和学者们认同及接受。同时，愈来愈多的研究表明，比起解剖学分期的方法，据转移淋巴结个数的分期方法能更好地判断胃癌的预后。因此，在新版的日本胃癌处理指南及规程中，完全废除了解剖学N分期法并改用转移淋巴结计数法。现用版本充分反应了东西方学者对胃癌分期的普适性、客观性和实用价值已构成共鸣。

目前诊断胃癌的主要方法包括内镜、超声内镜、CT、PET-CT和MRI，但病理学诊断仍是胃癌诊断的金标准。传统的内镜检查由于难以肯定癌肿浸润深度，对淋巴结、周围或远处转移的情况缺少清晰的辨识能力，因此未能用于胃癌的分期。超声内镜对判断初期胃癌的浸润深度有极其重要的临床意义，可将胃癌术前分期的判断准确率提高到80.3%。CT和MRI对淋巴结和远处转移情况有着更高的检出率和敏感性。另外，术前诊断性的腹腔镜探查能准确视察原发肿瘤部位、范围，淋巴结转移和膜及腹膜种植灶情况，和邻近组织结构受累情况，因此近年来备受