作者：张磊楼文晖

文章来源：中华外科杂志,,55(7)

（接上文）

四、胰瘘的预防和手术治疗

无论是年ISGPF，还是年ISGPS胰瘘更新版本，均未对胰瘘的预防和治疗进行系统描述。尽管年ISGPS对胰腺－消化道吻合做出了立场声明[10]，但对于远端胰腺切除术中胰腺残端处理的方法、胰瘘的手术治疗时机未达成明确共识。

目前胰体尾切除术或节段胰腺切除术处理胰腺残端的方式较多，通常用切割闭合器、缝线缝合和胰肠吻合等方式。针对胰腺残端的关闭，版《共识》推荐根据胰腺质地和厚度选择合适的钉仓，逐步收紧关闭器，防止胰腺撕裂，并选用合适的缝线精准地缝合，松紧适宜地收紧缝线，防止切割胰腺。当胰腺较厚时，应谨慎使用关闭器，但胰腺厚度的具体数值尚无定论，需进一步研究。

胰瘘再次手术的方式通常有胰腺外引流术、胰腺内引流术(胰肠再吻合、挽救性胰胃吻合)、胰腺次全切除、腹腔引流、胰管封闭和残胰切除术等。残胰切除术后有低血糖死亡风险，有报道残胰切除术后低血糖或酮症酸中毒相关病死率达3.5%，56%的患者需要再入院且伴有生活质量下降，且目前国内各大胰腺中心均尚未常规开展胰岛移植，综合以上原因，版《共识》未将残胰切除术作为胰瘘手术治疗的推荐术式。

版《共识》中提出，手术条件差和(或)组织条件差的患者，建议行胰腺外引流术；组织条件好的患者，建议行胰肠吻合或胰胃吻合；只有在残余胰腺坏死情况下，根据患者条件慎重选择残胰切除，对临床的指导意义更清晰。

五、版《共识》中胰瘘诊断和分级标准的局限性

(一)生化漏仍有临床意义

版《共识》将A级胰瘘定义为生化漏，是为了避免将其再误认为"瘘"，以使手术的"胰瘘发生率"统计更加精确。但生化漏仍需要临床医师重视，引流液中淀粉酶升高并不是一种"正常"现象，尽管不再称之为"瘘"，但亦不容忽视，在做临床研究时，应对生化漏发生率进行统计。

(二)回顾性标准

胰瘘的分级在临床诊治过程中是动态变化的，很多患者的胰瘘在早期可能仅有引流液淀粉酶升高，但因处理不当或疾病本身的演变，可进展为B级或C级胰瘘。理想的胰瘘分级标准宜包括胰瘘后临床变化参数，以提示胰瘘的转归，但目前国内外任何版本的胰瘘诊断和分级标准均未达到该要求。

(三)主观性判断

在版《共识》胰瘘的诊断标准中，引入了体液淀粉酶浓度这一客观标准，但在分级标准中仍有主观性因素，如胰瘘相关的临床决策改变，包括针对胰瘘或胰瘘后果的药物使用(生长抑素及其类似物、肠内营养、肠外营养、输血或其他药物)，是否用药，这些因素常受到经治医师经验的影响。同时，一些医疗中心胰腺术后常规使用生长抑素、肠内肠外营养和抗菌药物，此时很难界定是否因胰瘘而改变了治疗策略。

(四)B级胰瘘无法准确评估并发症的严重性

在版《共识》胰瘘的分级标准中，B级与C级胰瘘间有明确界限，但B级胰瘘包括的情况较广，很难准确评估其严重程度。如同为B级胰瘘，仅需持续胰周引流≥3周的B级胰瘘比因胰瘘引起出血合并感染，需经历穿刺引流、血管造影的B级胰瘘要轻得多。

综上所述，版《共识》讨论小组的专家参考了版ISGPF、版《共识》、版ISGPS的胰瘘定义和分级，对于易于引起混淆或过时的概念进行了审慎和针对性的修改，使其更加具备临床实用性，同时又保持了简明的特点。关于版《共识》胰瘘的定义和分级是否能够成功地在未来应用，还有待临床实践的检验。

参考文献

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长按







































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