导语

胰腺导管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，年我国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第9位，死亡率位居恶性肿瘤中第6位。

近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的也有很大发展。

今将年诊疗规范简述和解读如下：

一临床表现

胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。

1.腹部不适或腹痛：是常见的首发症状。多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆。若还存在胰液出口的梗阻，进食后可出现疼痛或不适加重。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可出现持续性剧烈腹痛。

2.消瘦和乏力：80%～90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、体重减轻，与缺乏食欲、焦虑和肿瘤消耗等有关。

3.消化道症状：当肿瘤阻塞胆总管下端和胰腺导管时，胆汁和胰液体不能进入十二指肠，常出现消化不良症状。而胰腺外分泌功能损害可能导致腹泻。晚期胰腺癌侵及十二指肠，可导致消化道梗阻或出血。

4.黄疸：与胆道出口梗阻有关，是胰头癌最主要的临床表现，可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土样便。

5.其他症状：部分患者可伴有持续或间歇低热，且一般无胆道感染。部分患者还可出现血糖异常。

二体格检查

胰腺癌早期无明显体征，随着疾病进展，可出现消瘦、上腹压痛和黄疸等体征。

1.消瘦：晚期患者常出现恶病质。

2.黄疸：多见于胰头癌，由于胆道出口梗阻导致胆汁淤积而出现。

3.肝脏肿大：为胆汁淤积或肝脏转移的结果，肝脏质硬、大多无痛，表面光滑或结节感。

4.胆囊肿大：部分患者可触及囊性、无压痛、光滑且可推动的胆囊，称为库瓦西耶征（Courvoisiersign），是壶腹周围癌的特征。

5.腹部肿块：晚期可触及腹部肿块，多位于上腹部，位置深，呈结节状，质地硬，不活动。

6.其他体征：晚期胰腺癌可出现锁骨上淋巴结肿大、腹水等体征。脐周肿物，或可触及的直肠-阴道或直肠-膀胱后壁结节。

三影像学检查

1.超声检查：超声检查因简便易行、灵活直观、无创无辐射、可多轴面观察等特点，是胰腺癌诊断的重要检查方法。

2.CT检查：主要用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期。

3.MRI及磁共振胰胆管成像检查：不作为诊断胰腺癌的首选方法，可作为CT增强扫描的有益补充；

4.正电子发射计算机断层成像（PET-CT）：显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。

5.超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）：在内镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度；特别是EUS引导细针穿刺活检（fineneedleaspiration，EUS-FNA），成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。另外，EUS也有助于肿瘤分期的判断。

6.ERCP在胰腺癌诊断中的作用：ERCP并不能直接显示肿瘤病变，其主要依靠胰管的改变及胆总管的形态变化对胰腺癌做出诊断，对胆道下端和胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。另外，胰腺癌还具有一些特殊的ERCP征象，如双管征、软藤征，这些征象对胰腺癌有特异性诊断价值。

7.经ERCP细胞病理学诊断：但ERCP下活检及细胞学刷检的敏感度与特异度并不能令人满意，效果尚有待于进一步提高。

8.骨扫描：探测恶性肿瘤骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高的灵敏度。对高度怀疑骨转移的胰腺癌患者可以常规行术前骨扫描检查。

四血液免疫生化检查

1.血液生化检查：早期无特异性血生化改变，肿瘤累及肝脏、阻塞胆管时可引起相应的生化指标，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高。肿瘤晚期，伴随恶液质，可出现电解质紊乱以及低蛋白血症。另外，血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关，需注意患者的血糖变化情况。

2.血液肿瘤标志物检测：临床上常用的标志物有糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）等，其中CA19-9是胰腺癌中应用价值最高的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测和复发监测。血清CA19-U/ml作为阳性指标，重复检测通常优于单次检测，而重复测定应至少相隔14天。未经治疗可高达U/ml，敏感度与肿瘤分期、大小及位置有关，特异度72%~90%。CA19-9测定值通常与临床病程有较好的相关性，外科根治术（I期）后2~4周内，升高的CA19-9可恢复正常水平；肿瘤复发、转移时，CA19-9可再次升高。但需要指出的是约3%～7%的胰腺癌患者为Lewis抗原阴性血型结构，不表达CA19-9，故此类胰腺癌患者检测不到CA19-9水平的异常。而且，CA19-9在胆道感染（胆管炎）、炎症或胆道梗阻（无论病因为何）的病例中可能出现假阳性，无法提示肿瘤或晚期病变。因此CA19-9水平的术前检测最好在胆道减压完成和胆红素正常后进行。

五组织病理学和细胞学检查

1.胰腺癌的细胞病理诊断

胰腺癌的细胞病理诊断规范由标本的取材技术、制片技术和诊断报告等部分组成。

细胞标本的取材技术：常用胰腺细胞标本的取材技术有四种：①影像（CT或超声）引导下的经皮FNA；②EUS-FNA；③剖腹术中的细针穿刺；④ERCP术中胰管和末端胆总管的细胞刷检。

各单位可视自身情况和病灶性质而选择不同的制片方法，3种制片方法同时采用有助于提高诊断的准确度。有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估，以提高取材的满意率。

细胞学诊断分为6个诊断级别：Ⅰ级，不能诊断；Ⅱ级，未见恶性；Ⅲ级，非典型；Ⅳ级A，肿瘤性病变，良性；Ⅳ级B，肿瘤性病变，其他；Ⅴ级，可疑恶性和Ⅵ级，恶性。其中最具挑战性的诊断分级是“肿瘤性病变，其他（ⅣB）”，这级诊断中的导管内乳头状黏液性肿瘤和黏液性囊性肿瘤囊壁被覆细胞可以呈轻、中度甚至是重度非典型性，呈重度非典型改变的细胞很难与腺癌细胞相鉴别。另外，一些小圆形细胞构成的肿瘤，如实性-假乳头状肿瘤、神经内分泌肿瘤、腺泡细胞癌的诊断往往需要借助细胞块免疫细胞化学检测。细胞学分级标准见附件3。

2.胰腺癌的组织病理学诊断

①胰十二指肠切除标本：用探针经十二指肠乳头至胆总管打开，垂直胆总管切开肿瘤，观察肿瘤与胆总管、十二指肠壁的关系。胃切缘、幽门、小肠切缘、胰腺切缘、胆总管切缘各取一块；肿瘤主体（包括浸润最深处，与周围组织或器官的关系），根据肿瘤大小，至少每1cm取1块；根据大体各个切面颜色、质地不同区域也要取材。

②胰体尾+脾脏切除标本：肿瘤主体书页状切开，根据肿瘤大小，至少每1cm取1块，包括胰腺被膜、胰腺导管、胰腺切缘、周围胰腺、与脾脏的关系等。淋巴结全部取材包括胰腺周围淋巴结及脾门淋巴结。多个肿瘤需取肿瘤之间的胰腺组织。

胰腺肿瘤组织学分类（WHO）：

上皮性肿瘤

外分泌肿瘤

良性肿瘤

腺泡细胞囊腺瘤

浆液性囊腺瘤

交界性肿瘤

胰腺上皮内肿瘤，grade3（PanIN-3）

导管内乳头状黏液性肿瘤伴轻-中度非典型增生

导管内乳头状黏液性肿瘤伴重度非典型增生

导管内管状乳头状肿瘤

黏液性囊性肿瘤伴轻度-中度不典型增生

黏液性囊性肿瘤伴高度不典型增生

恶性肿瘤

导管腺癌

腺鳞癌

胶样癌（黏液性非囊性癌）

肝样腺癌

髓样癌

印戒细胞癌

未分化癌

未分化癌伴破骨样巨细胞

腺泡细胞癌

腺泡细胞囊腺癌

导管内乳头状黏液性肿瘤伴有间质浸润

混合性腺泡-导管癌

混合性腺泡-内分泌癌

混合性腺泡-内分泌-导管癌

混合性导管-内分泌癌

黏液性囊性肿瘤伴浸润性癌

胰腺母细胞瘤

浆液性囊腺癌

实性-假乳头状肿瘤

内分泌肿瘤

胰腺神经内分泌微腺瘤

非功能性神经内分泌瘤

NET，G1

NET，G2

NET，G3

神经内分泌癌NEC

小细胞NEC

大细胞NEC

产生5-羟色胺伴类癌综合征

胃泌素瘤

高血糖素瘤

胰岛素瘤

生长抑素瘤

VIP瘤

成熟性畸胎瘤

间叶性肿瘤

恶性淋巴瘤

继发性肿瘤

3免疫组化检查

常用标志物有Vimentin，CK，EMA，CEA，CA19-9，CK19，CK7，CK20，MUC1，MUC4，CDX2，PR，CD10，syn，CgA，CD56，ACT，AAT，β-cantenin，ki-67等。需要合理组合使用免疫组化标志物，对胰腺内分泌肿瘤以及各种类型的胰腺癌进行鉴别诊断。

4.胰腺癌病理诊断报告

由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、病理诊断名称，浸润范围（重点







































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